醫改新常態下的公立醫院財務管理問題探析

王琴

摘 要：針對新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，從全面預算管理、成本管理、內部控制、績效管理四個方面，對如何加強公立醫院運營進行重點分析。提出通過優化績效管理，矯正過去偏重經濟指標的傾向，促進醫院發展方式向質量效率型轉變，從而提高醫務人員的醫療技術水平和醫院的核心競爭力，確立屬于自身的無可替代的競爭優勢，是公立醫院生存和發展的關鍵。同時，才能更好地為廣大患者服務，解決“看病難、看病貴”的問題。

關鍵詞：成本管理；內部控制；績效管理

中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）06-0087-02

國家深化財稅體制改革的最終目標是建立現代財政制度、促進財政長期可持續發展和推進國家治理現代化，在這一總體目標下，推進政府會計改革。作為政府會計改革中的重要組成部分，《醫院財務制度》和《醫院會計制度》已在公立醫院實施四年。實踐證明，這兩項制度是符合新醫改要求的，能夠真實、準確、全面地記錄醫院財務信息。新制度的實施，有助于公立醫院建立起全面預算管理、成本核算體系，加強實物資產、基本建設等的財務監管，完善財務報告體系，提高財務分析能力，加強績效管理。

一、加強全面預算管理

在新醫改形勢下，政府加大對醫療保障的投入，個人支付比例減少，政府和社會支付比例增多，提出了加強對醫院財經監管和提高醫療資源使用效率的必要性，公立醫院的全面預算管理，尤其是資產管理被擺上了醫院管理的重點。

1.彼得·德魯克說過，預算不是一場數字游戲，而是圍繞戰略目標設立進行思考的一個過程。公立醫院應在明確戰略發展目標的前提下，采用預算方法對預算期內的業務活動、投資活動和財務活動進行統籌安排，層層分解落實，使用會計語言對醫院活動進行事前規劃，以精細化、常態化的財務分析回顧預算執行情況，并據此對執行過程進行控制、核算、分析、考評和獎懲。在預算編制上，要體現國家的醫改政策、財政補償政策、價格政策和醫保付費政策，體現醫院的戰略、工作目標和業務規劃，并將三者結合起來，設計預算執行、控制、分析、反饋、調整、績效評價等流程，形成一個完善的預算管理體系。

2.預算中面臨著資產會計核算的新問題。新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，對于一些醫院運營中經常性出現的資產處置問題沒有明確的會計核算方法，容易造成預算的不準確。例如，以舊換新設備，供貨商對醫院尚未達到報廢年限的設備，無法提供維修配件或由于其他原因，只能將其收回更換成為性能更好的新設備。然而，舊資產處置的價值、新增資產入賬的價值以及新資產折舊年限的確認，沒有明確的規定。

二、加強成本管理

城市公立醫院改革的核心，是建立補償新機制，破除以藥補醫。公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的收入，通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。

1.隨著補償機制改革的深入，公立醫院的財務管理面臨復雜的局面，只有通過加強成本管理，改善成本結構，才能使醫院在新的醫療市場環境中立于不敗之地。公立醫院要加強醫療服務項目成本、病種成本、床日和診次成本、科室成本等的核算，力爭多維度、全方位反映醫院的成本信息。綜合運用作業成本法，科學歸集費用和分攤成本，保證數據準確可靠。

2.加強成本分析。采取趨勢分析、結構分析、量本利分析等多種方法，圍繞醫院運營管理，開展多層次、多角度的精細化財務分析，尋找改善醫院管理、提高收入、控制成本的有效措施，為醫院經營決策提供有效的數據支撐。

3.由于各醫院的具體情況不同，成本核算無法窮盡成本項目分解分攤的所有方法，難以統一規定核算單元的級次和目錄，導致各家醫院之間的成本核算結果缺乏可比性，出具的成本核算報表不能夠發揮其應有的作用，醫院科室成本核算的目的和宗旨未能完全實現。科室成本核算的基礎直接影響項目和病種成本核算的質量。

4.在醫院的發展過程中，存在著與社會資本合作時使用無形資產對外投資、免稅進口醫療設備、基本建設工程代建、庫存藥品的減值準備、醫保結算差額、救護車的運行維護費是否計入公務用車運行維護費等核算問題，這些問題已經嚴重影響了公立醫院成本核算的準確性。

三、加強醫院內部控制

公立醫院改革方案提出，應根據《行政事業單位內部控制規范》的要求，運用科學的內部控制方法，全面建立和加強醫院內部控制。

1.全面建立單位和業務兩個層面的內部控制機制，不僅可以確保財務信息和其他管理信息的及時、可靠和完整，還可以保障醫院業務穩健高效運行，減少風險沖擊。公立醫院在信息管控上，能夠全面、準確、及時地提供各方面所需的會計、管理信息，使醫院管理層和全體員工了解醫院和科室運營狀況。在風險防控上，有助于識別醫院內外部因素對經營管理的風險，關注醫院風險的特殊性、病人安全和財務等方面的風險控制，對債權、債務、存貨、投資等重點風險領域加以常態化的監控，形成一套科學有效的風險控制系統，做到事前、事中、事后全過程的動態管理。在內部審計的監督層面上，建立和完善內部審計流程，加強檢查、監督和評價，確保醫院內部控制的合法性、完整性和有效性。

2.手術器械管控的缺失。醫院使用的部分手術器械，單位價值較高，遠遠超出了固定資產的確認標準，應該計入固定資產賬，依據固定資產管理的要求進行管控。但是，手術器械一般都存放在手術室內，并且成套使用，資產管理部門對這些資產的日常管理和清查困難很大。同時，由于此類手術器械體積較小無法粘貼資產標簽、使用頻繁且消毒要求較高、提前報廢處置較多，所以，大多數醫院對這一類價值較高的手術器械是視同耗材管理的，事實上造成了資產管理中的漏洞。

四、加強醫院績效管理

公立醫院醫改新常態的一個關鍵，就是發展方式向質量效率型轉變，通過績效管理，矯正過去偏重經濟指標的傾向，恢復公立醫院的本來面目。

1.醫院財務管理創新要以績效管理為導向，處理好公益和效率效益的關系，運用平衡計分法等績效管理工具，合理設置各類財務指標和非財務指標。從本質上講，平衡記分卡是一個戰略實施工具，可以用來衡量指標和目標值，可以將企業的戰略落實到可行的目標。它克服了傳統績效評估以單一財務指標作為評估標準的局限性，兼顧了客戶、內部流程和創新成長三個重要方面，是一個比較適合醫院績效管理的工具。

2.平衡記分卡通過確定醫院的戰略目標，促使醫院全面平衡發展，既考慮維持醫院正常運營的財務指標，又照顧保證醫院醫療服務質量管理的非財務指標，保障就醫患者的醫療安全；既平衡了醫院同其利益相關者的博弈，又平衡了醫院短期利益同長期發展的矛盾。它促使醫院的最高管理層通過對目標值結果的跟蹤分析，及早發現問題，及時調整醫院的發展戰略、目標和目標值，確定戰略實施的重點，使醫院在關注財務目標的同時關注醫療服務質量指標，并形成自身的無形資產，有利于醫院的未來發展。

3.從四個維度對醫院開展績效考核。財務指標是保持醫院正常運營和可持續發展的基礎和根本，是醫院過去行動的直接經濟結果，是以后評價工作的基礎。患者滿意度體現了外界對醫院醫療服務的評價，也是醫院期望在病人方面達到的某些經營業績而采取的評價指標。醫院內部業務流程是與傳統業績考核評價制度最顯著的區別之一：按照其內部價值鏈劃分為醫療質量改進、醫療服務流程、醫療服務隨訪。創新與成長的實施和成效是前面三個方面的驅動因素和基礎。

綜上所述，新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》提出，醫院要通過加強全面預算管理、成本管理、內部控制、績效管理，提高自身的核心競爭力，創建屬于自身的無可替代的競爭優勢，加強醫院的戰略管理，并以此為指導思想推動學科建設和人才梯隊建設，提高醫務人員的醫療技術水平，更好地為廣大患者服務，解決“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

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[責任編輯 陳鳳雪]