后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石

歐 平，鄧曉洪，鄭 軍，王元中，陳高亮（重慶市中山醫院泌尿外科 400013）

近年來后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）在治療復雜性輸尿管上段結石方面的優勢逐漸被認可，已經逐步取代開放手術并成為重要的微創治療方法［1］。但在初始開展階段，在后腹腔鏡環境下如何安全、高效地完成手術，對于初學者很具有挑戰性。作者在開展該術式的過程中，對術中結石的準確定位、取石后雙J管的放置、輸尿管切口的縫合等方面作了積極的探索，取得了一定的經驗。2009年3月至2013年8月，作者采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療33例復雜性輸尿管上段結石并取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年3月至2013年8月術前確診為復雜性輸尿管上段結石并行RLU治療的33例患者，其中男21例，女12例；年齡22～69歲，平均43歲。所有患者均符合復雜性輸尿管上段結石的診斷標準［2］，左側19例，右側14例。病程2個月至2年。其中13例曾有腎絞痛發作病史。所有患者術前均接受泌尿系B超和腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）檢查，以及血、尿常規，肝、腎功能，尿培養等基本檢查，7例行泌尿系CT成像（CTU）檢查。結石直徑10～22mm，平均14．6mm。所有輸尿管結石的同側均伴有不同程度的腎積水，其中輕度積水11例，中、重度積水22例，7例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）治療，2例行輸尿管鏡取石術失敗，其余24例均直接選擇行RLU手術。

1．2 手術方法 術中均采用全身麻醉，常規留置尿管并注入美藍4mL后夾閉。根據術前在臍部以金屬字標記所攝X線片，通過結石在體表投射區域大致確定其位置，按照張旭等［3］所述方法建立腹膜后腔和放置套管。自髂嵴上套管置入腹腔鏡，充氣維持氣腹壓力12～15mm Hg，清理腹膜外脂肪，在腎下極背側，沿腰大肌表面向深部游離，找到輸尿管后，在局部膨隆處試夾時有硬物感可確定為結石。以無損傷鉗夾住結石近端輸尿管防止結石上移，用腔內尖刀片縱行切開輸尿管壁，切口由結石中部向上約1．0～1．5cm，以分離鉗游離松動結石后完整取出。術中如發現合并輸尿管息肉，充分暴露輸尿管切口，以組織剪平輸尿管腔剪除息肉，并調低能量電灼出血點止血。以硬膜外導管作內支架，向遠端經輸尿管切口置入F6雙J管至膀胱后，拔出硬膜外導管，向上移動雙J管并插至腎盂。以4－0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，腹膜后引流管由髂嵴上切口引出，拔出套管，縫合切口。

2 結 果

33例手術全部獲得成功，均一次性完整取出結石，無中轉開放手術，術中發現15例患者同時伴有輸尿管息肉，一并切除，術后病理報告均證實為輸尿管炎性息肉。手術時間60～150min，平均90．6min，術中出血22～52mL，平均32mL。術后無大出血、漏尿、腹膜炎、腸梗阻、尿源性敗血癥等并發癥發生。腹膜后腔引流管于2～4d后拔出，術后住院時間為4～7d，平均5．3d。術后留置雙J管4～6周。術后3月復查B超示同側腎積水消失或較術前明顯減輕，所有患者均獲得隨訪，隨訪3～27個月，無結石復發或輸尿管切口縫合處狹窄發生。

3 討 論

輸尿管結石發病率高、危害大，嚴重威脅人民群眾的身體健康。目前通過EWSL、輸尿管鏡碎石術（URL）及微穿刺經皮腎鏡碎石術（MPCNL），可以處理大部分輸尿管結石，但對復雜性輸尿管上段結石尤其是離腎盂較遠的結石處理仍感棘手。孫穎浩等［2］將符合以下2項以上的輸尿管結石定義為復雜性輸尿管結石：（1）結石在輸尿管內停留時間大于8周，最大徑大于0．8cm；（2）結石部位或結石以下輸尿管息肉形成；（3）IVU造影劑不能通過結石周圍，同側腎盂分離大于或等于3．0cm；（4）結石以下輸尿管扭曲或狹窄。復雜性輸尿管結石因為嵌頓時間長，結石大，往往被輸尿管息肉包裹，故ESWL成功率低。而采用URL治療又因為結石位置過高，如果伴有輸尿管息肉、狹窄、扭曲可導致進鏡困難而使輸尿管鏡達不到結石位置，或即使到達結石部位，由于近端輸尿管擴張，結石和碎石在碎石過程中很容易被推入腎盂內而導致手術失敗。MPCNL術通過微穿刺建立皮腎通道及以輸尿管鏡代替腎鏡等措施，用于處理輸尿管上段結石，具有結石清除率高、可同時處理腎結石等優點，是目前治療輸尿管上段結石的重要方法之一。但是該手術操作需建立皮腎通道，有發生大出血及尿源性敗血癥的風險；而對于結石距離腎盂較遠、腎盂積水不明顯的輸尿管上段結石患者，由于穿刺角度受限，穿刺及入鏡困難，往往不容易成功，甚至有發生大出血、腎實質撕裂等嚴重并發癥的可能。

對于處理困難的復雜性輸尿管上段結石以及ESWL、URL、MPCNL治療失敗的患者，過去往往需行開放手術取石。隨著腹腔鏡技術的推廣，RLU治療輸尿管上段結石的有效性和安全性逐漸被廣泛認可。與開放性手術相比，RLU除具有開放手術一次性取盡結石的效果外，還具有出血少、恢復快、住院時間短等優點［4］。多數研究認為，對于堅硬、較大和梗阻性結石，伴有輸尿管畸形或急性腎衰竭，以及既往行ESWL、URL或 MPCNL治療失敗的輸尿管上段結石，應首選RLU［5－8］。

腹腔鏡輸尿管切開取石術有經腹腔與后腹腔兩種路徑，經腹入路的優勢是操作空間大、視野佳，可同時處理雙側病變。缺點則是術中容易造成腹腔污染，從而對術后恢復不利。經后腹腔途徑雖然操作空間相對較小，但更符合泌尿外科醫生手術習慣，分離組織少，顯露輸尿管更容易。由于腹膜的隔離，術后即使有漏尿也不易發生腹膜炎或腸粘連等并發癥［9－10］。因此本組病例作者均選擇經后腹腔途徑。RLU術中為提高手術效率，需快速、準確地尋找結石段輸尿管并固定結石。為此必須了解腹膜后間隙的解剖學特點。王杭等［11］提出，腰大肌是后腹膜間隙重要的解剖學標志，并且指出腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣2cm左右，而輸尿管髂血管交界處距腰大肌外緣約3．5cm左右，這些數據對術中確定輸尿管的位置有幫助。術前應準確定位，可術晨再次行KUB，臍部以金屬字標記，通過結石在體表投射區域大致確定其位置。術中以腰大肌、腎臟下極和后腹膜返折線為標志，逐層打開腎周筋膜，分離、顯露輸尿管，沿著擴張的輸尿管向遠端分離即可找到結石段輸尿管，結石嵌頓處的輸尿管一般局部膨隆，鉗夾時有硬物感。為防止結石移位，應先以無損傷鉗鉗夾固定輸尿管再行分離。總之，只要術前定位準確，術中根據解剖標志仔細操作，多可迅速發現結石。

取石后輸尿管切口的縫合和雙J管的放置是RLU手術的難點，對提高手術效率，減少術后并發癥，取得良好手術效果有很大影響。輸尿管是否必須縫合目前尚有爭論，魏森鑫等［12］報道56例腹腔鏡輸尿管切開取石術，隨機分為兩組，分別采用縫合和不縫合輸尿管切口的方式，觀察顯示術后漏尿等并發癥的發生兩組無明顯差異，認為可不必縫合輸尿管切口，這樣可縮短手術時間，減少術后發生輸尿管狹窄的概率。但目前國內外學者多主張盡可能的放置雙J管和縫合輸尿管切口，對減少漏尿等并發癥發生，提高手術安全性有重要意義［13－15］。本組33例均放置雙J管并縫合輸尿管切口，均未發生漏尿及其他嚴重并發癥。目前有多種雙J管置入的方法，作者的經驗是，對靠近腎盂，且結石近端輸尿管擴張較明顯的患者，直接將F6雙J管的遠端內置硬膜外導管作內支架，由輸尿管切口先盡量向遠端插入膀胱，至近端僅留2～3cm時，抽出硬膜外導管，如吸出尿液為藍色，可證實雙J管遠端位于膀胱腔內，然后向上移動雙J管，由于近端輸尿管擴張，多能夠順利插入腎盂。而對于離腎盂較遠，且結石近端輸尿管積水不明顯的患者，如果雙J管近端不加內襯，則難以向上插入腎盂。作者采用同時由雙J管的側孔向近端內置1條10cm的硬膜外導管作為內芯，能夠很順利地將雙J管近端插入腎盂，同時拔出內襯的硬膜外導管。后腹腔鏡輸尿管鏡切開取石術對初學者的難點之一，是在后腹腔狹小的空間內輸尿管切口的縫合和打結。在腹腔鏡操作不夠熟練時尤其困難，嚴重影響手術的效率。本組在早期的部分病例（19例）中以可吸收的生物夾鉗夾線結代替比較繁瑣的打結，明顯縮短了手術時間，提高了手術效率。其方法是：以4－0可吸收線將輸尿管壁切口作間斷縫合，縫線盡量收緊，緊貼輸尿管壁以生物夾鉗夾縫線代替打結，剪斷線尾。在本組初期開展的19例患者中采用此方法，大大提高了手術速度，經觀察均未出現線結松脫、漏尿等并發癥，取得了良好的效果。對初學者迅速掌握該手術方法，縮短學習曲線，在基層醫院開展十分有利。可吸收生物夾是由高分子可降解材料制成，對人體無毒無害，2個月可完全吸收。避免了鈦夾等非吸收材料對患者行腹部CT、MRI等檢查時，產生干擾和影響的弊端，并且目前價格已大大降低，在臨床中應用漸趨廣泛。經過多年的臨床驗證，被認為是對人體無損傷、安全、可靠的材料。

總之，后腹腔鏡輸尿管切開取石術具有創傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快、一次性取石成功率高等優點，通常不需聯合其他治療手段，是復雜性輸尿管上段結石比較理想的微創治療方法；可以代替開放手術，成為難以處理的復雜性輸尿管上段結石或經其他微創治療失敗患者的首選治療方法。

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