宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床效果研究

喻 蓉，曹 毅（．重慶市榮昌縣人民醫院婦產科 40460；．重慶醫科大學附屬第一醫院 40004）

宮腔粘連（IUA）是宮腔手術后常見的并發癥，大多數IUA主要是因為損傷、感染等因素使子宮內膜受損并累及基底層，進而導致炎癥、變性的發生，最終形成子宮粘連及組織纖維化，臨床主要表現為月經量減少、閉經、不孕、周期性腹痛等癥狀，嚴重者可影響生育期婦女的生育能力及身體健康［1］。隨著人工流產率的升高及人工流產患者數量的迅速增加，IUA的發病率也大大增加，重慶市榮昌縣人民醫院于2008年6月至2013年11月對臨床及B超疑為IUA的病例共300例進行宮腔鏡診治，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年6月至2013年11月在重慶市榮昌縣人民醫院就診的300例IUA患者臨床資料，對宮腔鏡檢查報告、入院病案資料、手術記錄、術后3個月的隨訪探查記錄進行分析。300例患者，年齡18～41歲，病程在6個月以內者152例，6個月至1年者89例，1～2年者57例，2年以上的2例；有明顯的近期宮腔手術史者213例，占71%；明確以月經改變就診者255例，占85%。至2013年11月成功隨訪216例。手術時間的選擇：閉經患者手術時間無限制，有月經來潮患者以月經凈后3～7d為宜。

1．2 診療設備 （1）STRYKER宮腔鏡檢查手術系統。（2）宮腔鏡手術包：包括窺陰器，卵圓鉗，大彎鉗，宮頸鉗，安環器，取環器，探針，刮匙，平攝，6～10號擴宮棒，金屬節育環等。（3）藥物：5%葡萄糖注射液、2%利多卡因、哌替啶注射液、戊酸雌二醇片、米索前列醇片、甲羥孕酮等。

1．3 方法

1．3．1 宮腔鏡檢查 患者取膀胱截石位，給予2%利多卡因宮頸局部阻滯麻醉。膨宮壓力為120mm Hg（1mm Hg＝0．133kPa），鏡頭進入宮腔，按照宮頸管、宮底、雙側宮角、宮腔四壁的順序依次檢查。

1．3．2 宮腔鏡手術 術前12h行常規術前檢查，經陰道置16 F導尿管達宮腔。術前l h予以米索前列醇片3片（0．2mg）置于陰道內，術前0．5h予以哌替啶100mg肌肉注射。患者取截石位，2%利多卡因5～6mL宮頸局部浸潤麻醉。擴宮棒擴張宮頸至9．5～10號，膨宮壓力為110～130mm Hg，確定粘連部位、類型及程度后，在宮腔鏡下切除粘連，恢復宮腔大致形態，顯露雙側輸卵管開口，宮腔內置金屬節育環，術后給予抗生素預防感染，同時給予雌孕激素（戊酸雌二醇3mg，每天3次，21d；甲羥孕酮4mg，每天2次，5d）人工周期治療3個月［2］。術后3個月行宮腔鏡二探（宮腔形態進行評估）及電話隨訪（月經恢復情況進行評估）。

1．4 療效評定標準

1．4．1 宮腔形態療效評定標準 （1）治愈：宮腔形態正常，宮腔鏡下見雙側宮角與輸卵管口；（2）有效：宮腔形態基本恢復正常，宮腔鏡下未見一側或雙側輸卵管開口；（3）無效：術后宮腔再粘連。

1．4．2 月經恢復情況分類標準 以患者宮腔操作前正常月經為參照，并與術前作比較［3］，（1）月經恢復正常：較術前月經量基本一致；（2）月經恢復有效：較術前月經量增多，但未達到正常；（3）月經恢復無效：月經無明顯改善，或者從月經量減少甚至閉經，包括術后前3個月月經量稍好轉，隨之后逐步減少，較術前無好轉。

2 結 果

2．1 IUA患者就診原因 300例患者中，因以月經改變為主就診243例，占81．00%，其中閉經42例，月經減少201例。

2．2 IUA患者發病原因 IUA患者發病病因以宮腔操作及感染為主。本組300例患者中，有238例患者有明確的宮腔操作史，占79．33%；且宮腔操作的次數與術前IUA的分度有關。

2．3 術后宮腔形態療效評估情況 術后3個月再次宮腔鏡檢查宮腔形態，正常：宮腔形態正常，宮腔鏡下見雙側宮角與輸卵管口；基本正常：宮腔形態基本恢復正常，宮腔鏡下未見一側或雙側輸卵管開口；無效：術后宮腔再粘連。形態恢復正常或基本正常者289例，占96．33%；無變化者11例占3．67%。

2．4 術后電話隨訪情況 2008年6月至2013年11月，統計電話隨訪，300例患者中，電話成功隨訪216例。主要是追問患者宮腔鏡二探后的情況，月經及妊娠情況隨訪結果如下：術后月經量恢復正常或較術前增多者162例，占54．00%，無變化者97例，占32．33%，減少者41例，占13．67%；有生育要求患者152例，其中術后妊娠123例，妊娠率達80．92%，自然流產19例，占12．50%；足月產98例，足月產率64．47%，早產6例，早產率3．95%；產時胎盤因素并發癥（胎盤粘連、胎盤植入）發生98例，占44．34%。

3 討 論

3．1 IUA的原因 有學者的研究中指出IUA 90%以上由宮腔操作引起。本研究資料顯示IUA主要與妊娠相關的宮腔操作及宮內感染關系密切。宮腔手術操作損傷是導致IUA最常見的原因，或在放置、取出宮內節育環等操作均可造成子宮內膜損傷。感染是另一個引起IUA的主要因素，包括感染性流產、生殖器結核、盆腔炎等。此外，IUA還與子宮內膜損傷的程度、手術操作的次數以及病程長短有著直接關系［4］。

3．2 IUA的診斷 臨床上IUA主要表現為月經量減少、閉經及不孕。通常根據臨床癥狀及超聲檢查，大部分病例可以做出IUA的初步診斷，但上述方法很難對IUA的程度、治療效果和預后做出客觀評價。而宮腔鏡是診斷IUA的金標準，在宮腔鏡直視下可明確IUA的類型、位置、范圍及程度［5］。

3．3 宮腔鏡的治療及展望 傳統的IUA治療一般采用宮腔探針或小刮匙行鈍性分離，但該操作具有盲目性，缺乏指引，僅適用于粘連較輕、病程短的IUA患者，對粘連較嚴重、病程長的患者，常常為避免損傷子宮而放棄治療。目前，雖然治療IUA的方法已趨于成熟和多樣化，但患者在治療期間仍有再次發生IUA的可能。采用宮腔鏡行IUA切除術已成為治療IUA的標準方法［6］。宮腔鏡具有監視、成像系統，可在直視狀態下完成手術操作，術中可以清晰地觀察到子宮內膜的形態，客觀地作出診斷，借助各類手術器械可使粘連的宮腔得到盡可能的分離，以達到較好的治療效果，同時通過宮腔鏡檢查也能夠對預后做出較為準確的評價［7］。本組患者在宮腔鏡下行IUA切除術后，于宮腔內置金屬節育環，對于宮頸內口或宮頸管粘連的分離粘連或手術的給予放置導尿管，再予抗生素預防感染，雌孕激素人工周期治療3個月，取得良好效果。

重度IUA的分離是宮腔鏡手術的難點，手術風險較高，其安全性不僅取決于手術器械的選擇，更需要手術醫生具備熟練的宮腔鏡手術操作技巧及一個共同協作的團隊，同時還可以借助于一些監護系統，如B超、腹腔鏡等，盡可能地減少并發癥的發生［8］。

IUA重在預防，如確實已發生，還需早診斷、早治療，以保障婦女的身心健康。一方面，未來的IUA有望得到更及時、更安全、更優化的治療。另一方面，良好的宣教是做好IUA預防工作的前提，如引導及規范婦女良好避孕，減少人工流產清宮手術等宮腔操作；同時需要規范醫生的人工流產清宮手術操作，這些措施比單純治療更能讓患者有益。

［1］ 余超秀．宮腔鏡診治宮腔粘連65例臨床療效觀察［J］．重慶醫學，2011，40（27）：2754．

［2］ 鐘雪楠．宮腔鏡診治宮腔粘連122例臨床分析［J］．中國婦幼保健，2012，27（16）：2545．

［3］ 鄭亮，張建芳．應用宮腔鏡診治宮腔粘連37例的臨床觀察［J］．吉林醫學，2012，33（8）：1652．

［4］ 鄭小敏．宮腔鏡診治宮腔粘連35例臨床分析［J］．華夏醫學，2011，24（2）：201．

［5］ 牟曉玲，唐良萏，曹敏．宮腔鏡診治110例宮腔粘連的臨床分析［J］．重慶醫學，2011，40（16）：99．

［6］ 阿娜爾克孜·阿布都尼亞孜，賈桂榮．宮腔鏡診治宮腔粘連40例的臨床分析［J］．新疆醫學，2012，42（9）：69．

［7］ 張光金，張華．宮腔鏡診治宮腔粘連78例臨床分析［J］．重慶醫學，2007，36（15）：1525－1529．

［8］ 潘菊英．宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床分析［J］．中外醫療，2010，20（8）：67．