血細胞分析儀血小板參數缺失的原因及對策

黃 維 綜述，韋志煒 審校（廣西壯族自治區南寧市中醫醫院 530001）

目前大多數血細胞分析儀提供的血小板參數包括血小板分布寬度（PDW）、血小板平均體積（MPV）、血小板壓積（PCT）和大血小板比率（P－LCR），它們在某些疾病的診療過程中體現出一定的價值［1－4］，然而日常工作中時常出現血小板參數不顯示的情況，給臨床帶來了困惑。因此作者查閱了近幾年來關于血小板參數不顯示的文獻，概括分析其原因及對策，旨在減少此類情況的出現，最終能夠更好地給臨床提供可靠、實用的信息。

1 血小板參數不顯示的原因

1.1 血小板計數偏低時參數不顯示的原因

1.1.1 標本采集 標本采集不正確、不順利會導致標本發生凝集，當已凝集標本中血小板含量小于50×109／L時很有可能會使血小板參數不顯示［5］，相應的血小板直方圖右側會出現鋸齒狀不規則峰形。靜脈血［6］：末梢血靜脈多次穿刺及皮下血腫致組織因子混入致血凝；靜脈留置針采血未丟棄第一管，因其可能含有輸液藥物及封閉液稀釋抗凝劑造成抗凝不充分；扎止血帶時間過長（＞30s）、未及時充分抗凝。采血速度慢、出血不順利；過度擠壓、未及時抗凝；放置時間過短即上機。

1.1.2 標本放置時間 標本采集后放置時間過長（＞2h），血小板會黏附于中性粒細胞及淋巴細胞，還可以存在于血漿中極微小的纖維蛋白凝塊中，形成巨大血小板，使計數偏低［5］；實際工作中也發現當放置時間過短（＜5min）而使血小板計數偏低的情況，這也會影響到血小板參數的檢測。

1.1.3 發生乙二胺四乙酸（EDTA）依賴性血小板減少和冷凝集引起的血小板假性減少［7］這是由于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）可以免疫介導冷抗血小板抗體，該抗體直接作用于血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，其Fc端可與單核細胞或淋巴細胞上的Fc受體結合，出現血小板衛星現象，引起血小板減少；而冷凝集素多數是IgM抗體，它會結合紅細胞抗原引起紅細胞凝集，有時也會引起白細胞和血小板凝集，這種凝集會影響到血小板的計數及其參數的檢測。

1.1.4 疾病的影響 據報道，某些會使血小板參數降低的疾病［5］，當病情嚴重到一定程度時可使血小板減少，從而影響血小板參數，如巨大血小板綜合征時，由于血小板與紅細胞在同一通道檢測，儀器在2～30fL檢測血小板，在36～360fL檢測紅細胞，因而會把大血小板或巨大血小板計入紅細胞，使血小板假性減少；再生障礙性貧血時血小板體積小［8］，容易被漏記，使得血小板假性減少；腫瘤放化療后若血小板計數小于30×109／L，則其相關參數不顯示；有報道稱肝硬化時膽紅素的升高會干擾血小板計數結果，引起血小板參數異常［9］；當患者應用能產生藥源性血小板減少的藥物時，也會使血小板計數減少［10］，影響血小板參數。

1.1.5 儀器因素 當出現較大溫度波動，特別是在室溫較低時，將會影響儀器的正常工作狀態，使得血小板結果降低甚至檢測不出，出現血小板參數不顯示的情況［5］。

1.1.6 抗凝劑 應選用合適的抗凝劑種類和適當的比例，否則會使血小板凝集［11］，參數不出。

1.2 血小板計數偏高時參數不顯示的原因

1.2.1 小紅細胞或細胞碎片 有學者認為，標本中存在小紅細胞或細胞碎片時會使血小板計數偏高［12－13］，但對血小板的檢測影響最大并且導致其參數不顯示的最主要原因是小紅細胞。根據電阻抗法原理，當出現小于30fL的小紅細胞或細胞碎片時，儀器會把它們計入血小板，引起血小板直方圖在20～30fL出現翹尾峰形［14］。作者分析了212例血小板參數不顯示時紅細胞與MCV的相關性，發現MCV越小，紅細胞計數越高（相關系數r＝0.51），說明有高濃度的小紅細胞影響血小板計數，從而引起血小板直方圖翹尾現象和對應參數的不顯示。

1.2.2 儀器、試劑因素 有報道稱，儀器管道長期不清理維護時，在其管道可有絮狀物或凝塊黏附，所形成的這些大小不一的雜質會引起血小板計數增高和直方圖異常，并影響到血小板參數［15］；當試劑保存不當或過期時也會產生雜質［16］，同樣也會影響到血小板計數和血小板相關參數。

1.3 血小板計數正常時參數不顯示的原因 上文提到當存在小紅細胞或細胞碎片時會引起血小板計數偏高和血小板參數不顯示，但實際工作中同樣遇到含有小紅細胞標本的血小板計數也可以是正常的。李友瓊等［17］認為小紅細胞低色素同時伴有大血小板或巨大血小板是導致血小板計數正常而其參數不顯示的重要原因。許業棟等［12］也統計了123例血小板參數不顯示的鏡檢結果，認為血小板參數不顯示的主要原因是受紅細胞形態和血小板形態異常的雙重影響（65.04%），雖然該報道未明確是否是在血小板計數正常而其參數不顯示的情況下進行，但所得出的結論與李友瓊等的分析結果是相似的。

2 血小板參數不顯示時的對策

2.1 標本因素

2.1.1 標本采集 在血常規標本采集過程中要嚴格遵守操作規范，采血量控制在抗凝管體積的1／3，采集完畢要立即上下顛倒5～8次使抗凝－劑與血液充分混勻；對于末梢血采集，要做到“快、準”，讓血液自然流出，拭去第一滴血后方可收集血樣。

2.1.2 放置時間 靜脈血和末梢血采集后至少要放置10min方可避免血小板凝集引起的假性減少［18］。上機檢測前的混勻也很重要，對于末梢血，張蘊秀等［19］推薦用手指輕輕撥動混勻8次即可。

2.1.3 異常形態紅細胞和異常形態血小板 使用電阻抗法檢測血小板時，當標本存在異常形態紅細胞（小紅細胞、細胞碎片、紅細胞形態不整）可導致直方圖不對稱并向左延伸，超出線性范圍而使直方圖異常［20］。值得一提的是，小紅細胞干擾引起的異常血小板直方圖呈現右側翹尾，整條曲線是平滑的，但血小板凝集、細胞碎片或紅細胞形態不整時的異常血小板直方圖右側也上翹但整條曲線可不規則（特別是右側曲線，出現鋸齒狀）。出現血小板參數不顯示除了要觀察其直方圖，還要結合血涂片鏡檢進一步查找原因。叢玉隆等［21］提出了手工涂片鏡檢復核血細胞分析儀的真陽性標準：紅細胞形態異常，＋＋／中等量或更多；血小板形態異常（巨大血小板），＋＋／中等量或更多；血小板凝塊，偶見或時而可見。而使用網織紅細胞通道或激光流式法（PLT－O）檢測血小板時，由于PLT－O采用了DNA／RNA核酸熒光染色，在檢測含有細胞碎片、小紅細胞尤其是大血小板的標本時，表現出了較強的抗干擾能力［22］。

2.1.4 冷凝集 發生冷凝集時，可將標本置于37℃水浴箱30min［23］，之后立即保溫上機檢測，這樣能夠很大程度消除紅細胞聚集對血小板參數的影響。對冷凝集的處理，也可以采用雙重加溫法［24］，即試劑、標本置37℃水浴15min，之后立即檢測，這樣既保證了直方圖曲線的正確分布，又減少了冷凝集對血小板檢測及其參數的影響。雖然也有報道稱可以多次置換血漿解決冷凝集對血細胞分析的影響［25］，但置換血漿的同時血小板也會丟失，引起計數不準確，故作者建議不采用此法。

2.2 抗凝劑因素

2.2.1 抗凝劑種類和比例 國際血液學標準委員會（ICSH）推薦使用EDTA－K2作為抗凝劑，用量為（EDTA－K2）·2H2O 1.5～2.2mg／mL血液［26］。

2.2.2 EDTA依賴性血小板減少 發生EDTA依賴性血小板減少時可將抗凝劑更換為枸櫞酸鈉或EDTA－K2－NAF進行糾正［27］。

2.3 儀器因素

2.3.1 儀器原理 在工作中可以用電阻抗法篩查檢測血小板，遇到血小板參數檢測不出時，改用PLT－O檢測血小板，如果沒有這個檢測條件，至少要用手工法計數血小板。

2.3.2 維護保養 平時要重視儀器的維護保養工作，經常手動清除儀器內部的灰塵，注意保持儀器管道的清潔，這樣就可以保證干凈的血小板檢測本底。

2.4 試劑因素 要使用與儀器相配的原裝配套試劑，不要使用過期試劑，以免產生能夠影響血小板檢測的雜質。

3 小 結

綜上所述，血小板參數不顯示的原因是多因素的，但部分學者認為血小板過低是導致血小板參數不顯示的主要原因［28－29］。作者認為，這還與貧血類型有關，例如發生地中海貧血、缺鐵性貧血等小細胞低色素性貧血時，標本中存在的小紅細胞對血小板參數的影響也是不可小視的。根據儀器原理，電阻抗法血小板參數中的PCT是由MPV和PLT計算而來，即PCT＝MPV×PLT×100%，而 MPV、PDW 和P－LCR則是根據直方圖計算而來，PDW是指以血小板直方圖頂為100%，自下而上取20%時的血小板分布寬度，仔細觀察不難發現，所有血小板參數不顯示的血小板直方圖右側曲線均不與X軸重合，且右側曲線偏離X軸的幅度均大于直方圖的20%，從而造成了儀器無法識別并計算出PCT、MPV、PDW、P－LCR，相應的血小板計數也會提示不可靠。遇到這種情況時，可以采用PLT－O檢測，或者手工涂片鏡檢查找原因并手工計數血小板，雖然手工鏡檢不能提供血小板參數給臨床，但它糾正了血細胞的計數結果，同樣也能反饋給臨床較真實的檢驗結果。隨著科技不斷發展和創新，相信血小板參數不顯示的問題將會有更好、更普及的解決辦法。

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