新醫改背景下加強公立醫院收入內部控制的探討

熊訓英

摘要：本文基于風險管理的角度，對公立醫院收入在新醫改背景下面臨的風險進行了探討，并以實現收入內部控制目標為導向，就如何加強公立醫院收入內部控制提出了完善控制環境、制度建設、賬務處理、監督評價四個措施。

關鍵詞：醫改 收入 內部控制

公立醫院收入是指醫院在開展醫療服務及其他活動依法取得的非償還性資金。一般可分為醫療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入。由于醫療收入對應的各類醫療服務是醫院工作的主體和中心環節，并具有明顯的醫療行業特點，醫療收入的內部控制一直是醫院內部控制的重中之重。

近年來，業界對公立醫院內部控制的重視不斷加強，醫療收入內部控制尤其是收款環節的內部控制取得了長足的進步。然而，隨著國家醫療衛生體制改革（以下簡稱新醫改）的不斷深化，公立醫院收入面臨諸多風險，有必要加強內部控制，確保收入合理、合規、準確、完整、安全，為醫院發展建設提供充足的財力支撐。

一、新醫改背景下公立醫院收入內部控制的目標

根據《行政事業單位內部控制規范（試行）》，公立醫院收入控制的目標主要有以下幾個方面：

（一）合理保證醫院收入活動的合法合規

收入活動合法合規是收入內部控制最基本的目標。通過內部控制，合理保證醫院收入嚴格按照《對外有償服務許可證》和《對外有償服務收費許可證》規定的范圍進行開展，保證收費標準符合國家及所在地市的醫保和物價管理政策，按照《醫院財務制度》、《醫院會計制度》等相關法規進行核算、上繳和留用，避免違法違規行為的發生。

（二）合理保證醫院收入安全完整

由于醫療行業的特性，醫院收入存在如現金流量大、收款次數多、涉及人員廣等特點，一直是醫院內部控制的管控重點。合理保證醫院收入安全完整，有效防范收入流失和收不入賬，是收入內部控制的重要目標。

（三）合理保證醫院收入核算信息真實準確

按照國家規定編制和提供真實完整的財務信息是醫院的法定義務之一，是提升內部管理水平的有效手段。根據醫院實際發生的經濟業務，全面、及時、正確地反映收入，確保收入核算信息的真實準確，并強化對收入核算信息的分析和結果應用，為上級相關部門和醫院內部管理提供信息支持，也是收入內部控制的重要目標。

（四）提高醫療服務的效率和效果

公立醫院作為提供公共醫療服務職能的行政事業單位，提高醫療服務的效率和效果是醫院收入內部控制的最高目標。一方面，新醫改方案規定，公立醫院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心。這就決定了公立醫院要維護收費價格的合理性，促進醫患關系的和諧；另一方面，收入作為醫院生存發展的物質基礎和財力保障，必須能夠合理補償醫院成本支出，為公立醫院有效履行職能，提供財力支撐。

二、新醫改背景下公立醫院收入面臨的新風險

醫院收入活動主要包括收入形成活動即醫療服務行為發生活動、收入執行活動即醫療收費活動、收入核算活動。新醫改背景下，為提高人民群眾就醫的可負擔性和可及性，公立醫院整個收入活動均有不同程度的改變，由此給收入帶來一定的風險，具體來講，有以下三個方面。

（一）病源不確定，收入存在減少的風險

一是醫療市場競爭加劇，公立醫院存在病源減少收入減少的風險。為緩解人民群眾就醫難的問題，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，要注重發揮市場機制作用，動員社會力量參與，促進醫療市場有序競爭機制的形成。通過大力發展非公立醫療機構、健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡、完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系等措施，增強人民就醫的可及性，由此可見，公立醫院病源必將比原來有所減少，病源減少，收入自然也就減少。

二是公立醫院醫療行為慣性將導致醫院收入受影響。醫院收入的形成過程涉及多個環節，并與醫療護理行為直接相關，醫生開具醫囑、護士和醫技科室執行醫囑并確認、藥品部門發送藥品等活動和環節均會直接影響收入的合理性、準確性、及時性。長期以來，由于市場競爭不足、外部監管不力和內部管理水平低下等種種原因，公立醫院存在診療行為不規范、服務質量不高甚至開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為。新醫改背景下，醫保經辦機構和衛生監管部門將加強對醫療服務行為的監管，如果公立醫院醫療行為仍按慣性運行，運行效率、服務水平和質量不能滿足人民群眾需求，不僅違規收入不能入賬，更會倒逼患者用腳投票，導致病源流失收入減少的后果。

三是新醫改方案為降低人民群眾“看病貴”問題，要將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助，然而，由于發展不均衡和政府投入受投入用途及財政實力的限制，要達到完全補償，還需很長時間。據相關研究，到目前為止，不管是加大政府財政補助，還是提高醫療服務收費價格，都仍處于探索階段，過渡期政策銜接不暢，將導致公立醫院收入減少。

（二）便民就醫措施不斷出現，收款工作模式發生改變，收入安全受到挑戰

新醫改政策中，為緩解“看病難”的問題，要求公立醫院要深化以病人為中心的服務理念，方便群眾就醫。并明確提出要全面推行便民惠民措施，簡化掛號、就診、檢查、收費、取藥等流程，開展“先診療、后結算”服務、積極推進區域統一預約掛號平臺建設，普遍實行預約診療。在這種政策指導下，醫院收入安全受到挑戰。一是新工作模式下，收費員可能由于不熟悉業務導致收入出現錯誤；二是新工作模式均以信息化為基礎，在流程設置上可能由于設計不科學導致收入被舞弊的風險；三是新工作模式下，傳統收入內部控制措施可能不能完全適應，導致收入不準確完整。

（三）醫保覆蓋面加大，醫保收入占比提高，應收賬款風險加大

新醫改實施以來，覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障制度框架已經形成，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍及醫療救助力度不斷加大。根據《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》部署，十二五期間，將進一步加快健全全民醫保體系，鞏固擴大基本醫保覆蓋面。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率在2010年基礎上提高三個百分點。在此背景下，公立醫院收入構成中，醫保收入占比將會加大，相比于患者直接付費，醫保收入由于采取后付制，因對醫療行為合規性審核的嚴格、醫保結算款到賬的滯后、醫保收入會計管理水平的低下等原因，醫保收入回款完整性和準確性的風險將會加大，進而影響醫院資金周轉。endprint

三、新醫改背景下加強收入內部控制的主要措施

（一）完善收入內部控制環境，促進收入合法合規

一要提高對收入合法性的重視。注重法規培訓和醫德醫風建設，強化醫護人員合理用藥、合理診療的觀念和收費人員的誠信和道德觀念，提高為患者服務意識。明確規定開大處方、重復檢查、濫用藥品、收不入賬、監守自盜等行為的“零容忍”； 在績效考評和獎金分配上降低收入比重，提高合理醫療和服務質量比重，從政策設計層面引導工作人員遵紀守法。

二要完善機構設置。建立健全如物價管理機構、醫保管理機構、藥事管理委員會、醫療設備管理委員會、醫用物資招標管理小組等，履行價格監管、政策執行、藥品采購決策、設備投資論證、物資招投標管理等職責，確保收入范圍和標準符合法規規定。對于新開展的醫療項目，必須報經上級主管部門立項批準再由物價管理部門進行立項批準后方可執行。

三要提高工作人員素質。對收入執行、收入核算人員設定明確的崗位標準，并持續進行相關新知識新技能培訓，不斷適應崗位任職需求，建立并嚴格執行考核機制以獎優罰劣。

（二）完善收入內部管理制度，制定標準化工作流程，確保收入準確安全

一是嚴格執行歸口管理。在部門職責權限設置上，規定收入必須由醫院財務部門歸口管理并進行會計核算，嚴禁收不入賬或設立賬外賬，確保各項收入應收盡收，及時入賬。

二是合理設置收入相關崗位。貫徹制衡原則，明確相關崗位的職責、權限，確保提供服務與收取費用、價格管理與價格執行、收入票據保管與使用、辦理退費與退費審批、收入稽核與收入經辦、收款與會計核算、收費執行與收費系統維護等不相容職務相互分離。

三是制定收入活動標準化業務流程。推廣臨床路徑管理，貫徹核心醫療規章制度，規范醫療行為，促使合理診療合理用藥，確保收入發生的合法性。制定門急診掛號、收費、住院預交金收取、住院費用結算、門急診退費、費用減免等標準流程，并將內部控制理念和要求融入到標準化工作流程中，確保收入的全過程得到有效控制。

四是建立健全收入、價格、醫療預收款、票據、退費票據管理制度。其中各項收入必須要與票據存根進行審查核對，確保收入真實完整。各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續，做好相關憑證的保存和歸檔工作。

（三）加強收入賬務處理，確保收入信息準確及時

一是加強結算起止時間控制。統一規定門診收入、住院收入的每日、每月結算起止時間，及時準確核算收入。

二是加強收入分析和成本核算。借鑒地方企業先進經驗做法，如引進作業成本法等，加強醫院收入分析和成本核算，切實落實權責發生制和收支配比等會計核算準則，確保成本核算數據尤其是人力成本核算數據、管理成本核算數據能夠準確反映醫院投入，為政府部門調整衛生服務價格提供依據。

三是加強收入對賬管理，確保收入完整。完善財務核算系統，對醫保費用實時申報、醫保應收款的確認、醫保回款情況等進行自動控制，提高醫保收入核算準確性，強化醫保拒付費用分析及結果反饋，規范醫療行為。加強預約掛號、自助掛號繳費、先診療后付費等結算模式下掛號、醫療收入的對賬工作，確保收入完整準確。

（四）加強監督評價，提高收入內部控制有效性

一是建立收入內部控制評價指標。根據收入內部控制目標，建立完善內部控制評價指標，對收入內部控制措施是否有效進行評價。如可根據醫保拒付收入金額的大小或比率評價收入的合法性是否得到有效控制。

二是對收入內部控制有效性定期進行監督。在對建立與實施收入內部控制的情況進行常規、持續的監督檢查的基礎上，在醫院發展戰略、組織結構、經營活動、業務流程、關鍵崗位員工等發生較大調整或變化的情況下，對收入內部控制系統的某一方面或者某些方面進行的有針對性的專項監督檢查。

三是根據監督情況對收入內部控制情況進行持續改進。通過日常監督和專項監督，進行控制指標分析，對內部控制是否有效進行認定，找出缺陷的性質和產生原因，提出整改方案，進行整改。如在收費工作模式由人工收費變為自助繳費情況下，傳統“一手交錢一手出票”的結算模式被打破，相對應，僅僅依靠票據存根與款項金額核對的收入內部控制措施就不再完全保證收入的完整性，必須輔以其他的內部控制手段，如采取對將收費員上交款項與收費系統結賬金額進行核對的方式，方能確保收入的安全和完整性。

參考文獻：

[1]龍海紅.醫院財務會計制度講解與實物操作[M].中國商業出版社，2011

[2]黃龍梅.公立醫院收入控制分析及關鍵點控制措施探討[J].經濟研究參考，2012

[3]財政部會計司.行政事業單位內部控制規范講座[M].經濟科學出版社，2013

[4]衛生部.醫療機構財務會計內部控制規定（試行），2006

[5]李海超.醫院收入內部控制的研究[J].現代商業，2011endprint