20例多發性肌炎臨床及骨骼肌病理分析☆

林小慧劉開祥陳梅玲曾愛源李清華蔣靜子

20例多發性肌炎臨床及骨骼肌病理分析☆

林小慧*劉開祥*陳梅玲*曾愛源*李清華*蔣靜子*

目的對多發性肌炎（polymyositis，PM）患者的臨床特點及骨骼肌病理進行綜合分析，有利于早期正確診斷及治療。方法對確診的20例多發性肌炎患者進行回顧性研究。20例患者均進行肌酸激酶（creatine ki?nase，CK）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白（creactive protein，CRP）、肌電圖及骨骼肌活檢檢查。結果血清CK水平明顯升高，平均5144.5 U/L，多數患者ESR及CRP升高，平均值分別為23.35 mm/h、8.80 mg/L。所有患者肌電圖均呈肌源性損害。骨骼肌活檢組織化學病理表現為肌纖維變性、壞死、再生，炎性細胞浸潤，以肌內膜及血管周圍明顯；免疫組織化學病理特點為肌纖維膜廣泛表達主要組織相容性復合體I（major histocmpatibility cmplex,MHC-I），炎性細胞CD8陽性表達。結論結合臨床特點、血液學檢查、肌電圖及骨骼肌活檢病理檢查是正確診斷多發性肌炎的關鍵。

特發性炎性肌病 多發性肌炎 肌活檢 病理學

多發性肌炎是特發性炎性肌病中較常見的一種類型，骨骼肌活檢病理分析是確診的金標準。組織化學染色主要表現為不同程度變性、壞死及再生，炎性細胞浸潤；由于肢帶型肌營養不良2B型常因骨骼肌病理像中存在明顯炎性細胞浸潤以及高CK血癥，易誤診為多發性肌炎，在常規組織化學染色基礎上，應進行免疫組織化學染色。本文對在我院20例多發性肌炎患者的骨骼肌組織化學病理及免疫組織化學病理特點進行綜合分析，對鑒別多發性肌炎及肢帶型肌營養不良2B型具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集于2009年至2013年在我院住院確診的多發性肌炎患者20例。女13例，男7例。年齡23～63歲，平均年齡（41.20±9.99）歲。

1.2 診斷標準采用2004年歐洲神經肌肉疾病中心和美國肌肉研究協作組特發性炎性肌病分類診斷標準[1]：①臨床標準：a.18歲以后發病；b.亞急性或隱襲性起??；c.肌無力特征：四肢對稱性，近端重于遠端，頸屈肌重于頸伸??；d.無皮疹。②血漿CK水平升高。③肌電圖呈肌源性損害：異常插入電位，運動單位電位時限縮短，波幅降低；④肌活檢：肌內膜炎性細胞浸潤（T細胞），炎性細胞侵入非壞死肌細胞。

入組標準：符合①～④項；排除標準：①非對稱性肌無力，遠端肌無力重于近端??；②眼肌無力，孤立性構音障礙，頸伸肌無力重于頸屈??；③中毒性肌病，活動性內分泌疾?。谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能亢進），淀粉樣變性；④神經肌肉疾病家族史；⑤肌活檢：束周萎縮現象，鑲邊空泡，不整邊紅纖維。

1.3 實驗室檢查所有患者均測定血清CK、ESR、CRP、甲狀腺功能及腫瘤標記物。

1.4 肌電圖檢查所有患者均進行肌電圖檢查。

1.5 骨骼肌活檢方法采取肱二頭肌開放式骨骼肌活檢，液氮/異戊烷冷凍，5 μm冰凍連續切片。

1.6組織化學染色蘇木精-伊紅（hematoxylin-eo?sin,H-E）、改良Gomori三原色(modified Gomori tri?chrome,MGT)、還原型輔酶Ⅰ四唑氮還原酶（nico?

tinamide adenine dinucleotide tetra-zolium reduc?tase，NADH-TR）、酸性磷酸酶（acid phosphatase）、三磷酸腺苷酶（adenosine triphosphatase，ATPase，pH4.3，4.6，9.9）、過碘酸雪夫氏（periodic acid schiff，PAS）、油紅O（Oil red O）染色。

1.7 免疫組織化學染色20例多發性肌炎患者同時行抗dysferlin（1:50）；抗CD8（1:50）；抗MHC-Ⅰ（1:200）單克隆抗體免疫組織化學染色。采用ABC（avidin-biotin-peroxidasecomplex,VECTA?STAIN Standard ABC kit)發色反應。

1.8 統計學方法采用SPSS17.進行統計學分析，計量資料用（）進行描述統計。采用檢驗水準α= 0.05。

2 結果

2.1 臨床特點女13例，男7例，發病年齡23～63歲，平均年齡（41.2±9.99）歲。20例患者均存在四肢近端對稱性肌無力；5例經胸片或肺部CT證實存在間質性肺炎；肌痛或握痛患者13例（65%）；無吞咽困難病例。

2.2 實驗室及輔助檢查所有患者血清CK均不同程度升高，范圍687～11245 U/L，平均（5144.50± 3328.89）U/L；ESR增快12例，范圍12～40 mm/h,平均（23.35±8.05）mm/h；CRP升高14例，范圍3.81～29.5 mg/L,平均（8.80±5.79）mg/L。所有患者甲狀腺功能及腫瘤標記物均正常，肌電圖均呈肌源性損害，表現為運動單位電位時限縮窄，波幅降低。

2.3 組織化學染色病理分析共同病理改變為：肌纖維大小不等，不同程度變性、壞死及再生，肌纖維內無明顯空泡，肌內膜、肌束膜炎性細胞浸潤，MGT染色未見不整紅邊纖維（ragged red fiber，RRF）；肌纖維糖原及脂肪成分正常。其中：20例患者均存在炎性細胞浸潤（100%），肌內膜15/20（75%），肌束膜7/20（35%），肌間質小血管周圍13/20（65%）；結締組織增生異常11例（55%）。(圖1)。

圖1 PM患者骨骼肌組織化學及免疫組織化學病理特點（100×）A.HE染色：肌纖維大小不等，變性、壞死及再生肌纖維散在，肌內膜大量炎性細胞浸潤；B.抗MHC-Ⅰ染色：幾乎全部肌纖維膜MHC-Ⅰ強陽性表達；C.抗CD8染色：大量炎性細胞CD8強陽性表達；D.抗dysferlin染色：肌纖維膜dysferlin蛋白表達良好

2.4 免疫組織化學病理特點抗MHC-Ⅰ單克隆抗體免疫組織化學染色，患者幾乎全部肌纖維膜MHC-Ⅰ強陽性表達，呈深棕色；抗CD8單克隆抗體免疫組織化學染色，PM大量炎性細胞CD8強陽性表達；抗-dysferlin單克隆抗體免疫組織化學染色，肌纖維膜dysferlin蛋白表達良好，呈深棕色(圖1)。

3 討論

多發性肌炎是一種累及骨骼肌為主的自身免疫性疾病。臨床特點為亞急性起病，肌無力呈對稱性、進行性加重，近端肌為主，多伴自發性肌痛或肌肉握痛。本組病例中，所有患者均存在四肢近端為主的對稱性肌無力，不累及面肌及咽喉肌，符合多發性肌炎的肌無力特征，其中13例存在自發性肌痛或肌肉握痛。多發性肌炎最常見的死亡原因是感染、腫瘤及心肺受累[2]，肺臟受累有多種形式[3]，如間質性肺病，呼吸衰竭，感染性肺炎，肺動脈栓塞和肺動脈高壓等，其中間質性肺病發病率最高，約20%～65%，本組20例患者中合并間質性肺病5例(25%)，未發現合并惡性腫瘤患者，這與皮肌炎不同，后者合并惡性腫瘤發生率大約為9%～42%[4-5]，提示多發性肌炎與皮肌炎雖均為自身免疫性疾病，但兩者發病機制不同。

血清CK升高水平與肌細胞破壞程度一致，多發性肌炎血清CK值多明顯升高，這是由于炎性細胞浸潤以肌內膜為主，肌細胞膜破壞明顯，CK釋放入血，導致CK顯著增高，本組病例CK平均5144.5 U/L，達正常30余倍，提示肌纖維破壞明顯。

多種肌肉疾病均可表現為近端肌無力、CK升高及肌電圖呈肌源性改變，故肌活檢病理分析是確診特發性炎性肌病的重要工具[8]。本組20例患者肌活檢組織化學病理特點為不同程度的肌纖維變性、壞死和再生；肌內膜、肌束膜或肌間質小血管周圍炎性細胞浸潤，炎性細胞主要浸潤在肌內膜，并可見炎性細胞侵入非壞死肌纖維。值得注意的是，某些肢帶型肌營養不良2B型骨骼肌組化病理與多發性肌炎相似，可出現大量炎性細胞浸潤，最準確的鑒別方法是免疫組化病理檢查，多發性肌炎患者dysferlin蛋白正常表達，幾乎全部肌纖維膜MHC-Ⅰ強陽性表達，大量炎性細胞CD8陽性表達，形成CD8+/MHC-I復合體；肢帶型肌營養不良2B型肌纖維膜及胞漿中dysferlin蛋白完全缺失，MHC-I弱表達或陰性。本組病例中，所有患者幾乎全部肌纖維膜MHC-Ⅰ強陽性表達；炎性細胞CD8強陽性表達；肌纖維膜dysferlin蛋白表達良好，符合多發性肌炎的免疫組織化學病理特征，可明確排除肢帶型肌營養不良2B型診斷。臨床上多發性肌炎還易于與脂質沉積性肌病混淆，管玉青等[7]報導3例經肌肉活檢最終確診為脂質沉積性肌病的患者，在疾病初期及未進行肌肉活檢時均被誤診為多發性肌炎反復給予激素治療，故臨床上考慮多發性肌炎的患者均應進行肌肉活檢，不可輕易給予激素治療。

多發性肌炎肌纖維破壞的機制如下：CD8+T細胞通過T細胞抗原受體特異性識別靶細胞表面MHC-Ⅰ分子，形成CD8+/MHC-Ⅰ復合物，通過釋放穿孔素和顆粒酶，在細胞膜上形成小孔，水分子進入胞漿，導致肌纖維脹裂崩解[8]，因此CD8+/ MHC-Ⅰ復合體對肌細胞的直接殺傷是PM肌纖維變性、壞死的原因。CD8+/MHC-Ⅰ復合體在殺傷靶細胞的過程中自身不受損傷，可反復殺傷多個靶細胞[9]，可能是PM病程遷延反復的原因。

綜上所述，多發性肌炎的診斷需結合臨床特點、實驗室和輔助檢查，確診方法是骨骼肌活檢病理診斷，同時進行組化病理和免疫組化病理檢測，可排除某些相似疾病。

[1]Bohan A,Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis(First of two parts)[M].N Engl J Med,1975,292(7):344-347.

[2]Marie I.Morbidity and mortality in adult polymyositis and Der?matomyositis[J].Curr Rheumatol Rep，2012，14(3):275-285.

[3]Labirua A,Lundberg IE.Interstitial lung disease and idiopathic inflammatory myopathies:progress and pitfalls[J].Curr Opin Rheumatol,2010,22(6):633-638.

[4]Trallero-Araguás E,Labrador-Horrillo M,Selva-O'Callaghan A,et al.Cancer-associated myositis and anti-p155 autoantibody in a series of 85 patients with idiopathic inflammatory myopathy [J].Medicine,2010,89(1):47-52.

[5]Fardet L,Dupuy A,Gain M,et al.Factors associated with under?lying malignancy in retrospective cohort of 121 patients with der?matomyositis[J].Mediciine,2009,88(2):91-97.

[6]管玉青，謝作善，鄭卉，等.誤診為多發性肌炎的脂質沉積性肌病——附3例報告[J].中國神經精神疾病雜志，2012，38（2）：101-104.

[7]Sampson JB,Chin SS,Clayton FC,et al.An unusual pathologic feature associated with dermatomyositis[J].Neuromuscular Dis?order,2006,16(6):391-393.

[8]Dalakas MC.Mechanisms of disease:signaling pathways and im?munobiology of inflammatory myopathies[J].Nat Clin Pract Rheumatol,2006,2(4):219-227.

[9]Hengstman GJ,van Engelen BG.Polymyositis,invasion of non-necrotic muscle fibres,and the art of repetition[J].BMJ, 2004,329(7480):1464-1467.

R593.2

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2013-07-31）

（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.010

☆ 廣西教育廳科研立項項目(編號:201010LX336)

* 桂林醫學院附屬醫院神經內科（桂林 541001）