缺血性腦白質疏松患者決策功能障礙研究

李踔 麥玉珍張媛占婷婷張玉生 彭良富

缺血性腦白質疏松患者決策功能障礙研究

李踔*麥玉珍*張媛*占婷婷*張玉生△彭良富*

目的使用愛荷華賭博（iowa gambling task,IGT）試驗明確缺血性腦白質疏松（ischemic Leukoaraio?sis,ILA）患者是否有決策功能障礙及其程度。方法22位ILA患者和22位健康志愿者（對照組）接受IGT和簡易智能狀態檢查（mini-mental state examination,MMSE）量表評估。在IGT中，有高懲罰的高獎賞與低懲罰的低獎賞選擇。受試者被鼓勵盡可能贏取更多的錢。IGT被分5個階段進行分析。結果ILA患者MMSE評分（24.5±3.6），低于對照組的（28.9±1.2）（P＜0.05）。在IGT中，對照組逐漸傾向于對自己有利的選擇模式，而ILA組無有利選擇傾向，在第3-5階段ILA組得分分別為（-1.8±6.4），（1.9±4.6）和（1.5±4.9），明顯低于對照組的（2.9± 5.0），（5.5±3.7）和（5.3±4.4）（P＜0.05）。結論ILA患者因缺血性皮質下白質損害導致明顯的決策功能障礙。

缺血性腦白質疏松 決策功能 愛荷華賭博試驗

決策功能(decision making function)由執行功能分離出來，主要指通過分析、比較若干選項，在若干種可供選擇的方案中選定最優方案的能力。傳統上認為額葉在決策、執行等多種高級認知功能中起重要作用[1-2]。近期有研究發現腦缺血性白質疏松（ischemic leukoaraiosis,ILA）患者因額葉-皮質下白質執行功能網絡破壞，導致執行功能受損[3]。而目前尚不清楚ILA患者是否存在決策能力障礙。愛荷華賭博試驗（iowa gambling task, IGT）是評估決策功能的經典方法，其特點是模仿現實生活中的決策情景，既有獎勵，也有懲罰，且獎懲具有不確定性[4]。我們通過IGT試驗來研究ILA患者是否有決策功能障礙，以期理解皮質下白質損害對決策功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象收入2008年10月至2013年4月中山大學附屬第一醫院神經科和廣州醫科大學附屬市八人民醫院內科住院或門診的ILA患者。依據Jones等[4-5]對ILA的診斷標準，設定入組標準為：①至少1次臨床腔隙性梗死史；②近3個月無新發卒中；③放射學表現為白質疏松分級2級及以上；④無明顯的大腦皮層萎縮；排除標準：①心源性卒中；②大動脈狹窄＞50%；③MRI上大的皮層下（＞1.5 cm）梗死；④有任何的皮層梗死⑤有神經精神疾病史。腦白質疏松分級，使用T2WI橫斷面，參考Wahlund等[6]的分級方法，分級如下：0級：無白質疏松病灶；1級：輕度白質疏松，在側腦室周圍前、中、后部可見散在斑點狀局限性病灶；2級：中度白質疏松，在雙側腦室周圍前、中、后部白質內可見局限性、非融合性或部分融合性斑片狀病灶。3級：重度，白質疏松病變融合成片狀，累積整個側腦室周圍白質。對照組選取與患者組性別、年齡（相差不超過3歲）及教育程度（±2年）相匹配的健康志愿者，經頭顱MRI檢查無異常，既往無中樞神經系統病史。

1.2 研究方法由專一的醫師在安靜的房間內對受試者進行測試。所有測試均一次完成。包括簡易智能狀態檢查量表（mini-mental state examina?tion,MMSE）檢查所有受試者一般認知功能；IGT檢查受試者決策功能。

IGT試驗如下：有4副紙牌A、B、C、D并排放置，正面朝下，是獎勵或者獎勵加懲罰，紙牌的背面看起來是一樣。紙牌中獎懲的具體安排是：紙牌A每次給100元的獎勵，但是連續10次中會有5次35～150元的懲罰；紙牌B每次給的獎勵是100元，但是連續10次中有一次1250元的懲罰；紙牌C每次給50元的獎勵，但連續10次中有5次是25～75元的懲罰；紙牌D每次給50元的獎勵，但連續10次中有一次250元的懲罰。長期來說，抽紙牌A和B是不利的，而抽紙牌C和D是有利的。在任務開始前，受試不知道紙牌中獎勵與懲罰的數量，頻率等情況，只是被告知每次任意從4副紙牌中選擇1張，以達到選擇多次以后多贏錢的目的。把選擇的100張牌按順序分為5階段(每個階段20張牌)，記錄受試者各種牌的選擇數。IGT試驗的得分計算公式為：有利紙牌(C+D)的選擇次數—不利紙牌(A+B)的選擇次數。如果得分為負，表示被試者更多地做出了不利選擇，得分為正，則更多地做出了有利選擇。使用有利選擇數和不利選擇數的差值作為得分進行計算可更好地顯示受試者得到（即獎勵）和失去（即懲罰）的程度及觀察變化趨勢[7-9]。

1.3 統計學方法采用SPSS 10.0進行統計學分析。計量數據使用（）表示。兩組年齡、受教育程度、IGT得分比較使用Student’s t檢驗，MMSE評分比較使用Mann-Whitney U檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

ILA組納入12例男性和10例女性患者，年齡（65.6±8.1）歲，教育程度（7.3±5.0）年，對照組納入12位男性和10位女性志愿者，年齡（65.1±6.7）歲，教育程度（7.3±4.9）年，兩組年齡、性別、受教育程度差異無統計學意義（P＞0.05）。顱腦MRI結果表明病例組的22例患者均有明顯的皮質下白質疏松，合并腔隙性腦梗死，皮層無病灶及明顯萎縮。ILA患者MMSE評分為（24.5±3.6）分，明顯低于對照組的（28.9±1.2）分（P＜0.05）。IGT試驗中，ILA患者總的有利選擇數是（48.0±8.1），明顯低于對照組的（56.3±8.6）（P＜0.05）。IGT試驗過程中發現ILA患者在隨卡片數的增多，有利選擇張數與不利選擇張數的差值由負值變為正值但無明顯增大，有利選擇明顯差于對照組。對照組有利選擇張數與不利選擇張數的差值由負值變為正值并逐漸增大，呈現漸傾向于對自己有利的選擇模式，在3階段有利選擇已經明顯有增大趨勢，而腦白質疏松組在4階段才有輕度的有利選擇并且無增大趨勢（表1）。

3 討論

本研究在IGT試驗過程中發現ILA組患者在隨卡片數的增多，有利選擇張數與不利選擇張數的差值由負值變為正值但增大不顯著，有利趨勢選擇明顯差于對照組。對照組有利選擇張數與不利選擇張數的差值由負值變為正值并逐漸增大，呈現漸傾向于對自己有利的選擇模式，在4和5階段表現最為明顯，較ILA組比較差異有統計學意義。對照組在3階段已經呈現明顯的有利選擇增大趨勢，而患者組在4階段才有輕度的學習效應，但無有利選擇增大趨勢。1-5階段ILA組有利選擇數明顯少于對照組，顯示ILA患者有明顯決策功能的損害。

本研究提示皮質下白質在決策功能中可能起重要的作用。額葉在決策行為中有重要的地位。額葉背外側部與言語、策劃、反應抑制、工作記憶、組織、推理以及抽象思維有關，通過工作記憶、計劃和注意來參與對行為的執行控制。額葉腹內側部參與反饋學習。額葉眶部是維持正性強化作用神經網絡的關鍵部分之一，通過與杏仁核及伏核的神經聯系對未來進行預測，并通過對價值和期望的比較來引導決策[10]，還可以通過與海馬、扣帶回的神經聯系將該信息同以往的經驗進行直接或間接的比較?；坠潊^諸多核團，如紋狀體、杏仁核等在決策功能中也起重要作用[11-12]。杏仁核在情緒認知過程中有重要的作用，通過情緒反應影響決策行為，與額葉眶部相聯系，參與決策環路[13]。紋狀體接受皮層信息，通過興奮性或抑制性纖維調節丘腦功能，使丘腦向皮層發出興奮性或抑制性信息，參與決策環路[14]。另外，扣帶回、島葉、頂葉、后枕葉、松果體也參與決策能力形成，從而與額葉、基底節區組成復雜的決策功能網絡，而皮層下白質不可避免地成為這一網絡的重要部分。由于額葉皮層和基底節區核團組成了決策功能環路，而皮層下白質為此環路的重要部分，因此環路中的白質病變可能引起決策功能障礙。本研究中，腦白質疏松患者皮層和基底節區均無病灶和明顯萎縮，但決策功能下降，可能是白質損害破壞了決策功能環路導致。進一步地，腦白質疏松的廣泛白質損害可能導致決策功能網絡的功能下降，從而使得決策功能障礙。

表1 腦白質疏松組和對照組的IGT結果

IGT試驗的結果常用體細胞標記學說闡釋，認為IGT失敗的個體缺乏一種情感體細胞[15]。也有研究者認為IGT的心理成分包括工作記憶、抑制控制和轉換、歸納推理或模糊計算，分析各心理成分就足以解釋受試者的賭博成績。依據這一理論，IGT的心理成分有與執行功能重疊的部分[16]。雖然決策功能研究是從執行功能研究中逐漸分化出來的，但目前大多數研究者認為決策功能相對獨立于執行功能及智力[17]。ILA患者決策和執行功能損害程度是否有相關性需要進一步研究明確。

綜上，本研究結果表明，ILA患者的決策功能存在明顯障礙，提示皮質下白質參與了決策能力，白質損害可能使患者的社會問題判斷與解決能力減低。

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R743.3

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2013-09-17）

（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.012

☆ 國家自然科學基金（編號81200903，81171084）

* 廣州醫科大學附屬市八人民醫院內科(廣州510440)通訊作者（E-mail:lichuo0529@126.com）

△ 暨南大學附屬第一醫院神經內科