立體定向丘腦腹中間核毀損術治療Holmes震顫1例

高偉楊學軍孫明禮路平孟慶恒蘇蘭海

·病例報告·

立體定向丘腦腹中間核毀損術治療Holmes震顫1例

高偉*楊學軍△孫明禮※路平※孟慶恒※蘇蘭海※

立體定向 丘腦毀損術 腦干出血 Holmes震顫

Holmes震顫（又稱中腦性震顫，紅核性震顫），是中腦紅核區病變引起的對側肢體靜止性、意向性、姿勢性震顫。1889年Benedikt首次描述了繼發于中腦損傷的震顫。1904年Holmes報道了1例主要表現為手指震顫，同時伴隨腕和肘旋轉的病例，命名為Rubral（紅核性）震顫。后來學者逐步使用Holmes震顫這一名稱。我院于2013年3月13日收治1例繼發于中腦出血的Holmes震顫。通過病例分析并文獻復習，討論其發病機制和治療方法。

1 資料

患者男，33歲。因“中腦出血后左側肢體震顫17個月”入院。既往中腦出血病史18個月（圖1），遺留復視，右側中樞性面舌癱，左側肢體不全癱。入院前17個月，無誘因出現左足震顫，逐步累及整個左下肢，頭顱CT示中腦右側低密度灶（圖2），未治療。而后震顫逐步減輕，2個月后停止，轉為左上肢震顫。經口服多巴絲肼片、卡馬西平片、鹽酸硫必利片、氯硝西泮片等治療1年無效。

入院檢查：神清語利，右眼向右上方斜視，瞳孔散大，直接及間接對光反射消失，視力無減退。左上肢震顫，伴隨腕和肘旋轉,頻率約3次/分，緊張時加重，隨意動作減輕，入睡后停止。左側肢體皮膚感覺正常，除足背伸肌力Ⅲ級，余肌力正常。頭顱MRI示中腦右側小片狀稍長T1長T2信號影，邊緣見短T2信號影，Flair呈低信號，延髓右側下橄欖核體積增大，呈等T1、長T2信號（圖3～5）；MRA未見異常。肌電圖：左側三角肌、肱二頭肌記錄到3.0～3.5Hz震顫電位，左側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、伸指總肌、橈側腕屈肌可見節律性高頻放電，余肌肉未見異常。韋氏成人智力測驗結果顯示認知水平正常；神經心理綜合評估無人格障礙。入院診斷：中腦出血后遺癥 Holmes震顫。

經醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書，于2013年3月20日，局麻下行“立體定向右側丘腦腹中間核（ven?tralis intermedius，Vim）毀損術”。術前平行姚氏線安裝Leksell定向儀頭環，GE64排螺旋CT 2.5mm薄層掃描，取前后聯合線（AC～PC）平面，PC點前5.5mm，正中矢狀線右側旁開15mm定位右側Vim核。術中OWL射頻針（直徑1.8mm，裸露端長度3.0mm）穿刺靶點，插入射頻電極顯示阻抗600Ω。首先行運動電生理刺激測試：頻率5.0Hz，脈寬0.2ms，電壓0.5～2.0V，電流1.0mA，未有肢體運動異常；而后行感覺電生理刺激測試：頻率100.0Hz，脈寬0.2ms，電壓0.3～0.7V，電流1.0mA，未出現左側肢體麻木、眼震、視力減退、語言功能障礙、吞咽功能障礙、面部感覺異常等，左足震顫被引出，頻率同上肢，提示靶點位置準確。設定溫度42℃，時間60s可逆性毀損，左上肢震顫顯著減輕至停止，可逆性毀損結束，震顫復發。遂行75℃70s不可逆性毀損兩次，震顫終止。同理，為增強毀損效果，將射頻針后退3mm、5mm，測試無異常后各毀損一次。術畢，患者四肢感覺運動良好，右眼斜視好轉，眼球可轉向內側，但瞳孔散大同術前，并出現左上唇角、左拇指指腹皮膚感覺略減退。復查頭顱MRI提示毀損灶位置良好（圖6）。隨訪3個月，以上癥狀無明顯減輕，震顫無復發。

圖1 急診頭顱CT示中腦出血破入導水管（箭頭所示）圖2出血1個月后頭顱CT示中腦右側低密度灶（箭頭所示）圖3～4出血1年后頭顱MRI示中腦紅核區梭形病灶，呈長T2信號（箭頭所示）圖5出血1年后頭顱MRI示延髓右側下橄欖核體積增大，呈長T2信號（箭頭所示）圖6手術后1周頭顱MRI示右側Vim核毀損灶，呈長T1信號（箭頭所示）

2 討論

Holmes震顫臨床少見，迄今國內外無專項研究，所有報道多為個案，臨床醫師缺乏對該病的認識，往往誤診為震顫型帕金森病或繼發性帕金森病等。和大多數震顫不同，Holmes震顫繼發于中腦紅核區病變，病因包括卒中、海綿狀血管瘤、腫瘤、多發性硬化、外傷、感染等，具有以下基本特征[1]:①低頻(＜5Hz)不規則震顫；②通常表現為靜止性、意向性和體位性震顫；③多累及肢體近端肌群；④發病的具體時間變異較大,通常為原發病起病后2周～2年；⑤左旋多巴或多巴胺受體激動藥可能有效；⑥原發病灶位于丘腦和中腦之間；⑦PET可能顯示同側殼核和尾狀核18F-多巴攝取減少。

Holmes震顫具體發病機制尚不明確，普遍認為是紅核區病變損害了小腦-紅核-丘腦通路和黑質-紋狀體通路。此外，病變可累及Guillain-Mollaret三角環路,導致肥大性下橄欖核變性(hypertrophicolivary degeneration，HOD)，尚不明確HOD是否通過某種反饋機制參與了Holmes震顫的形成。結合本病例，筆者認為Holmes震顫是一種復合性震顫，具有帕金森震顫和小腦震顫的特點；中腦被蓋腹內側部出血，侵犯了動眼神經、紅核、黑質、內側丘系、錐體束等結構，表現出Benedikt綜合征（紅核綜合征）的特點；因動眼神經的髓內根絲只有一部分經由紅核內穿過，大部分由紅核后側轉向內側迂回而行，故動眼神經麻痹多呈不完全性；震顫遲發性出現，是由于早期肢體偏癱掩蓋了震顫，經康復治療，肌力逐步恢復，震顫便表現出來；患者的預后比較好，分析原因為出血破入導水管，起到減壓作用，減輕了對腦干核團及神經傳導通路的破壞力。

Holmes震顫發病初期常選擇藥物治療，然而療效不太理想。常用藥物包括多巴胺制劑、多巴胺受體激動劑、抗癲癇類藥物。多數報道認為多巴胺制劑無效。Baysal L等[5]認為多巴胺受體激動劑吡貝地爾可成功改善Holmes震顫。Akkus DE等[6]使用多巴胺受體激動劑卡麥角林治療1例繼發于腦干梗死的Holmes震顫患者，其左下肢震顫明顯減輕。Suda S等[2]發現左旋多巴聯合普拉克索只能緩解靜止性震顫，對意向性震顫無效，而抗癲癇藥唑尼沙胺對該病兩種震顫均有效。亦有報道[3，4]抗癲癇藥左乙拉西坦療效顯著，震顫可短時間內顯著緩解。

Holmes震顫手術治療療效顯著。朱晉等[7]報道1例繼發于中腦海綿狀血管瘤的Holmes震顫，經開顱手術切除血管瘤后震顫消失。Kim MC等[8]對1例繼發于中腦被蓋腫瘤的Holmes震顫患者行MRI引導下立體定向Vim射頻熱凝毀損術，使其上肢近端和遠端的震顫顯著緩解。近10年來，Vim毀損術已逐步被腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）取代。除Vim單靶點DBS外，Lim DA等[9]嘗試對1例繼發于多發性硬化的Holmes震顫患者實行丘腦Vim和腹嘴前核（ventralis oralis anterior，Voa）刺激，同時刺激兩個核團與單獨刺激任一個核團，并沒有觀察到加性效應；對1例繼發于中腦海綿狀血管瘤出血的Holmes震顫患者行單側蒼白球內側部（globus pallidus internus，GPi）刺激，震顫中度緩解，而對Vim及Voa刺激并不能增加療效。Romanelli P等[10]對Vim行DBS，緩解了意向性和姿勢性震顫，但仍存在靜止性震顫，而后又對丘腦底核（subtha?lamic nucleus，STN）行DBS，解決了靜止性震顫，而未產生明顯副作用。以上提示，對于占位性病變引發的Holmes震顫，如果神經傳導通路未被嚴重破壞，手術切除病變，應該可以解除震顫。導致Holmes震顫的神經環路上存在Vim以外的其他核團，毀損或刺激這些核團，亦可以有效緩解震顫。

丘腦Vim靶點手術有效治療Holmes震顫已得到廣泛認識。DBS手術損傷小，但患者經濟負擔重。相比，毀損手術比較經濟，患者易接受，然而有毀損灶過大或偏離靶點，破壞周圍重要結構等并發癥。本例在患者意愿下選擇毀損術，終止了震顫，但術后出現左上唇角、左拇指指腹皮膚感覺減退，分析靶點向后靠近丘腦腹尾側核（ventral caudal，Vc）。

總之，Vim是目前有效治療Holmes震顫的首選手術靶點，不論毀損術或DBS，手術關鍵是確保靶點位置準確，高場強MRI掃描更有助于手術靶點的準確定位。隨著人們對震顫發病機制認識的深入，Vim以外的新靶點將引起人們更多的關注。新型抗震顫藥物的研制，將減少患者因疾病本身及手術并發癥帶來的痛苦。

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[10]Romanelli P,Bronté-Stewart H,Courtney T,et al.Possible neces?sity for deep brain stimulation of both the ventralis intermedius and subthalamic nuclei to resolve Holmes tremor:Case report[J].J Neurosurg.2003,99(3):566-571.

R651.1+1

A

2013-09-22）

（責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.013

* 天津醫科大學研究生院現海洋石油總醫院神經外科(天津300070)

△天津醫科大學總醫院神經外科

※ 海洋石油總醫院神經外科