子宮輸卵管造影診斷輸卵管因素不孕的價值評價

曾華彥 倪紅燕 甘雪霖 陳薇

【摘 要】目的：利用子宮輸卵管造影方法診斷輸卵管中導致不孕的因素。方法： 使用SonoVue 造影劑對我院的53 例不孕患者進行子宮輸卵管四維超聲造影檢查，并密切觀察輸卵管的通暢性。結 果：依靠超聲造影，判斷出了53 例患者106 條輸卵管中輸卵管通暢47 條，輸卵管通而不暢36 條，輸卵管不通暢23 條。結 論：科學合理的使用輸卵管四維超聲造影的方法，能夠有效的判別出子宮、輸卵管形態，診斷宮腔粘連及宮腔占位性病變，并評價輸卵管的通暢情況。

【關鍵詞】子宮輸卵管；造影；不孕

【中圖分類號】R711.76 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2169-01

目前，不孕癥的發病率有持續上升的趨勢，據最新統計顯示中國婦女中不孕癥的發病率在10%～15%之間。不孕癥可以分為男性不孕和女性不孕，其中女性不孕的因素占大多數，而女性不孕癥又可以分為原發性不孕癥和繼發性不孕癥。導致女性出現不孕情況的因素有很多， 如生殖器發育不良或異常， 輸卵管不通、阻塞導致的排卵障礙等多種原因都會導致不孕癥的發生，在上述各種因素中輸卵管阻塞比較常見。目前，子宮輸卵管造影仍然是診斷不孕癥及其原因的常見方法，已有大量臨床研究表明，子宮輸卵管造影在診斷不孕癥時， 不僅能夠判斷輸卵管通常與否，還具有準確確定阻塞部位的特點，通過子宮輸卵管造影可以清晰地觀察到患者子宮和輸卵管的形態， 這也是其他影像學檢查如CT、B 超及超聲波無法替代的。

1 對象

選擇2013 年3 月至2013 年8 月我院的不孕患者53 例，年齡22～42 歲，平均年齡（30.3±4.1）歲；不孕年限1～12 年。其中原發不孕13 例，繼發不孕40 例，繼發不孕中4 例有單側輸卵管妊娠史，均行腹腔鏡開窗取胚術，保留輸卵管。53例患者均在月經干凈后3～7 d接受檢查，其間無性生活，絨毛膜促性腺激素檢查陰性，排除生殖道腫瘤及婦科急性炎癥等病變。對入組患者術前均簽署知情同意書，均行TVS 4D-HyCoSy 檢查（共計106 條輸卵管），超聲造影術后均隨訪6 個月。

2 儀器與方法

2.1儀器

采用美國GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，具有編碼造影成像（coded contrast imaging，CCI）技術。造影探頭為RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數0.12～0.18。

超聲造影使用SonoVue（意大利博萊科公司）超聲造影劑。使用前加入0.9% 氯化鈉溶液5.0 ml震蕩2 min，形成微泡混懸液，繼續抽取微泡混懸液1.0 ml 加入20.0 ml 0.9% 氯化鈉溶液中震蕩備用。混合液制備：取慶大霉素80 kU、地塞米松2.5 mg、阿托品0.25 mg、利多卡因50.0 mg 加入0.9% 氯化鈉溶液10.0 ml 備用。

2.2檢查方法

2.2.1 患者取膀胱截石位，使用陰道探頭進行掃查，觀察子宮形態、大小、雙側卵巢大小，位置，活動度及盆腔有無積液、粘連帶等。

2.2.2 常規會陰部及陰道內消毒。在腹部超聲監視下置入雙腔導尿管，向球囊內注入0.9% 氯化鈉溶液1.5～3.0 ml，調整球囊位置以阻塞宮頸內口。將套有消毒橡皮套的陰道探頭置于宮頸外口處，對子宮進行容積成像，觀察子宮形態。

2.2.3 經導管注入已配置的混合液5.0～10.0 ml，充盈宮腔，觀察宮腔內有無粘連及占位，同時根據推注液體壓力，反流液體量，盆腔液體量初步判斷輸卵管通暢性。

2.2.4 超聲造影前進行三維容積預掃描，觀察感興趣區域包容情況，進入contrast 條件，啟動4D，調節取樣框，隨即緩慢勻速推注造影劑，采集動態容積數據。如無法包容兩側輸卵管及卵巢，根據造影顯示情況，在充分顯示一側輸卵管后，移動探頭，顯示另一側輸卵管。觀察輸卵管充盈情況，根據輸卵管顯影調節推注壓力，記錄反流液體量及患者有無疼痛感，并在推注造影劑的同時啟動三維模式，采集1～2 組容積數據，供后期分析，分別記錄從推注造影劑開始至輸卵管完全顯影所需時間、造影劑充盈輸卵管包繞卵巢所需時間和彌散至盆腔的時間。退出容積掃描，啟動CIS 模式，觀察造影劑包繞卵巢過程。

術后處理：超聲造影術后囑患者1 周內禁盆浴及性生活，并口服3 d 抗感染藥物。

3 超聲造影診斷輸卵管通暢性的標準

參照輸卵管通暢性的超聲診斷標準，對53 例患者輸卵管的通暢性進行分類診斷。

3.1 以推注造影劑時無阻力，無反流，輸卵管全程顯影，走形自然、柔順，管徑光整，造影劑自傘端噴射狀進入盆腔為輸卵管通暢；

3.2 推注造影劑時有阻力，有少量反流，輸卵管顯影不連續，局部纖細或增粗，造影劑自傘端少量溢入盆腔為輸卵管通而不暢；

3.3 推注造影劑時阻力較大，停止推注可見大量液體反流，輸卵管不顯影或僅一段顯影，無造影劑經傘端溢入盆腔為輸卵管不通暢。

4 結果

4.1.53例患者經TVS 4D-HyCoSy檢查結果（表1）

53 例患者（106 條輸卵管）經TVS 4D-HyCoSy檢查診斷輸卵管病變35 例。超聲造影檢查中均未發生明顯的并發癥；僅4 例出現下腹脹痛，于停止注射造影劑后臥床休息20 min 好轉。53 例患者中3 例出現子宮肌層及子宮旁靜脈逆流，圖像分析困難，需逐幀回放尋找輸卵管，余50 例均獲得較清晰的超聲造影圖像（圖1～4，動態圖1）。53 例患者中4 例因卵巢位于子宮外側，在3D 預掃描中無法將雙側卵巢、子宮一起包容于取樣框內，因此只能在造影過程中顯示一側輸卵管后移動探頭行另一側輸卵管的顯影，此4 例患者未進行輸卵管顯影時間的計算。

4.2、35 例患者輸卵管病變超聲造影表現（表2）

4.3、18 例患者輸卵管超聲造影與腹腔鏡檢查結果

53例患者輸卵管超聲造影后18例行腹腔鏡手術，與腹腔鏡手術診斷結果對照，超聲造影診斷輸卵管病變符合率為94%（17/18）。漏診1 例，術前超聲造影診斷一側輸卵管通而不暢另一側不通暢的患者，腹腔鏡術后證實為一側輸卵管通暢一側不通暢。

術后隨訪結果：53 例子宮輸卵管造影術后均對患者行電話隨訪，其中雙側輸卵管通暢患者中2 例已懷孕，1 例一側輸卵管通暢一側輸卵管通而不暢患者和1 例雙側輸卵管通而不暢的患者已懷孕。

5 討論

5.1 4D-HyCoSy 在一側輸卵管通暢一側通而不暢患者中的應用

本組7 例一側輸卵管通暢一側通而不暢的患者，觀察其輸卵管顯影、卵巢包繞及盆腔彌散時間，發現通而不暢側輸卵管全程顯影滯后于通暢側輸卵管（≥ 3 s），加壓推注造影劑后，可加速造影劑的盆腔彌散，這可能與通而不暢側輸卵管局部狹窄、轉角等影響造影劑的通過有關，但在加大推注壓力后人為疏通了輸卵管細窄部分，對輕度通而不暢的輸卵管也起到了局部治療作用。

5.2 4D-HyCoSy 成像在特殊病例中的應用

本組3 例子宮肌層及宮旁靜脈逆流的患者中子宮腺肌癥2 例，3 例均有2 次以上人工流產病史，出現子宮肌層逆流可能與反復宮腔操作損傷子宮內膜基底層有關。推注造影劑后，造影劑迅速進入子宮肌層及宮旁靜脈，失去了正常的子宮及輸卵管顯示圖像，在3D-HyCoSy 成像時無法將輸卵管從圖像中梳理出來。在4D-HyCoSy 成像中，逐幀回放，觀察子宮角處造影劑走向及造影劑在血液中會被稀釋顯影濃度減淡等特征，將輸卵管從圖像中剪切出來，進而做出診斷。

5.3 造影劑對卵巢包繞情況

本研究重視觀察造影劑對卵巢的包繞，在4D-HyCoSy 成像獲得子宮及輸卵管滿意圖像后迅速觀察造影劑對卵巢包繞情況。15 例雙側輸卵管通暢的患者均在推注造影劑后10～25 s 內獲得滿意的卵巢包繞圖像。7 例一側輸卵管通暢另一側通而不暢的患者，其輸卵管通而不暢側卵巢包繞滯后于通暢側，且包繞的造影劑回聲強度弱于通暢側。可能因為造影劑通過通而不暢側輸卵管進入盆腔的量小于經過通暢側輸卵管進入盆腔的量，且時間較長，造影劑在盆腔內已經彌散有關。在6 例一側輸卵管通暢另一側不通暢的患者中，在通暢側獲得滿意的卵巢包繞時同時觀察不通暢一側的卵巢，未探及卵巢包繞聲像，在加壓推注造影劑且休息2～5 min 后觀察，6 例患者中3 例出現了輸卵管不通暢側卵巢的半環狀造影劑包繞。可能與3 例患者無盆腔粘連，且加壓推注造影劑時，加速了造影劑在盆腔的彌散，引起了對側卵巢的包繞有關。

6 結束語

綜上所述，利用子宮輸卵管造影技術，可以有效的判斷輸卵管中導致不孕的因素，進而可以而為不孕不育癥的治療提供有利的參考，提高不孕癥治療的效果。

參考文獻

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