視網(wǎng)膜靜脈阻塞眼底出血的辨治體會

李怡 沈桂榮 侯瑞田

【關鍵詞】視網(wǎng)膜靜脈阻塞；辨證論治；活血化瘀

【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2534-01

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是以中央靜脈的分支或主干發(fā)生阻塞所引起視網(wǎng)膜靜脈血流障礙，導致視網(wǎng)膜出血及滲出為特征的疾病。其發(fā)病急，視功能損害嚴重，多見于老年患者，屬于中醫(yī)“云霧移睛”“暴盲”范疇。近年來我們在用激光和西藥纖溶劑、抗血小板凝聚劑等治療的基礎上，以中醫(yī)活血化瘀為主，辯證分期用藥，在保護視功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展方面，取得了較為理想的療效。在治療中我們通常注重以下幾個方面：

1 識病審因，重血脈瘀阻

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，老年常見的高血脂、高血糖、血粘度高、血流動力下降和老化血管的基底膜增厚、管腔變窄、通透性增加是發(fā)病的的基礎。分支或中央靜脈阻塞、管內(nèi)壓增高導致血管滲血或局部破裂是出血的最主要的病理變化。阻塞后視網(wǎng)膜大片毛細血管無灌注區(qū)的存在，致使視網(wǎng)膜缺血，可發(fā)生新生血管，導致反復玻璃體出血。

視力輕度減退較輕，能看到不同形狀的影，為“云霧移睛”，視力減退明顯，甚至無紅光反射，為“暴盲”。究其病因，因情志抑郁致氣機不暢，郁于目絡，或暴怒氣機升降失常，逆亂上沖目絡，絡傷血溢；因體質(zhì)虛弱，氣虛無力推動血液，血行緩慢，致氣滯血瘀，瘀則血溢于目絡；外感邪熱，六氣化火，內(nèi)傷七情，五志之火，或者素體陰虛內(nèi)熱化火，均可至火熱上炎灼傷目絡，而血溢脈外。不論因氣因火都可致目血運行不暢而凝滯，血壅沖擊，使血不歸經(jīng)，逆經(jīng)出絡而外溢，造成出血。離經(jīng)之血便是瘀血，病由脈內(nèi)瘀血而生，又形成脈外瘀血之果。可見視網(wǎng)膜靜脈阻塞的基本病理為瘀血阻絡，血不循經(jīng)。

2 辨證立法，據(jù)局部辯證

靜脈阻塞出血病因復雜，應從以局部辯證為主、結合全身辯證并參考分期情況。局部辯證，主要看出血情況：色鮮紅量多是肝火旺盛，色暗紅伴血脈虬赤，是實火兼瘀，色鮮紅量少而血脈欠飽和是陰虛火旺，色淡紅伴水腫滲出是脾虛失攝，出血日久不吸收是瘀血內(nèi)生。全身辯證主要是辨別基礎病變和舌苔脈象，全身疾病可使眼部血脈有相應的變化，比如高血壓考慮肝陽上亢證，糖尿病考慮陰虛火旺證等，舌脈或全身癥狀與局部癥狀相矛盾時，以局部辯證為據(jù)。一般出血初期以涼血止血法阻止出血，中期以養(yǎng)血活血化瘀法促進出血消散吸收，后期益陰活血軟堅，消除機化狀態(tài)預防復發(fā)。但是由于本病存在反復出血現(xiàn)象，發(fā)病時間和局部檢查情況常常不一致，立法當以局部見證為主，以期為輔。

實火當清，用犀角地黃湯，可選加白茅根、大小薊、黃芩炭、玄參；郁火當散，用丹梔逍遙散，可選香附、降香、枳殼；失攝當收，用歸脾湯，可用黨參、黃芪、太子參；陰虛火旺當滋陰降火，天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯可選擇應用；荊芥、防風、菊花引經(jīng)，并可改善血脈，應隨證加入。瘀血必逐，以生蒲黃散為基礎方辯證應用。

3 活血化瘀，宜動靜結合

瘀血阻絡是本病的主要病機，活血止血是直接有效的療法。活血化瘀藥不僅可擴張血管，改善微循環(huán)，解除緩解阻塞；還能增加巨噬細胞的吞噬能力，增加纖維蛋白的溶解，加速出血的吸收、消散和溶解。并且利于改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)，防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。 但活血化瘀藥雖能活血通阻塞，消離經(jīng)之血瘀，也能破血，引起再次出血。特別是對血管脆弱、反復出血的視網(wǎng)膜血管病患者。 眼底血脈青紫迂曲、眼底退行性病變、出血日久不吸收是應用活血化瘀藥的指征。在用活血化瘀藥時，避免用破血藥，并佐止血藥相反相成。

出血期止血為主，盡量少用活血藥，以防加重出血。活血的目的在于去瘀止血生新，在辨證基礎上，用烏賊骨、茜草、蒲黃、云南白藥等具有活血止血雙層作用的藥，止血而不留瘀，活血而不加重出血，不用桃仁紅花川芎等。中期活血為主，可加用利水滲濕藥，取水行血亦行之意，改善循環(huán)促進化瘀消腫。用丹參、三七、虎杖、當歸活血不傷血，龍骨、牡蠣收澀而兼化瘀軟堅，車前子、苡仁、茯苓等利水滲濕減輕黃斑水腫。后期軟堅為主，可加補氣益肝腎藥以鼓舞正氣，消除積血。用當歸、水蛭、昆布、海藻、川牛膝、夏枯草軟堅散結，茺蔚子、菟絲子、枸杞子補肝腎，參芪四物湯補氣血，攻補兼施。

4 病案舉例

張某，男，49歲，左眼視物不清2個月，曾使用中、西藥治療效果不佳，人院檢查視力：右眼5.2，左眼4.3。眼底：左眼視盤邊界不清，周圍呈大面積火焰狀出血，視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，黃斑區(qū)反光點隱沒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細，診斷：左眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞，云霧移睛病，中醫(yī)辨證為實火兼瘀。以生地、牡丹皮、金銀花、白茅根、大小薊、黃芩炭、玄參、烏賊骨、茜草、蒲黃等涼血止血兼化瘀止血，水煎服15劑后，依法運用活血利水，軟堅補腎等法，共服3個月左右，查視力：右眼5.2.，左眼4.4，眼底視網(wǎng)膜出血基本吸收。兩年后隨訪無復發(fā)。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療，活血化瘀藥的應用很重要。首先要在辨證的基礎上應用，活血藥的份量隨著病程進展，逐漸加重。其次早期配合止血藥，后期配合軟堅藥，掌握標本緩急的變化。全身狀態(tài)是確保療效的基礎，一定要積極治療全身疾病。