右美托咪啶在無痛內鏡下逆行胰膽管造影中的臨床應用

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是近年發展起來的一種檢查和治療技術，因其微創或無創、效果良好，在膽胰疾病的診治中應用越來越廣泛。但ERCP診療操作置管深、時間長，患者較為痛苦甚至不能耐受，傳統的麻醉方法：靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷丁）25 mg，無法做到充分的鎮靜鎮痛，無法完成精細操作。右美托咪啶（Dex）是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，是美托咪啶的右旋異構體，也是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺受體激動劑，其獨特的受體活性和藥學特性，使之具有對呼吸幾乎無抑制的特性[1]。由于右美托咪啶具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和止痛作用，且無呼吸抑制，因此我科自2011年來應用右美托咪啶于無痛內鏡下逆行胰膽管造影中，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院內鏡中心2012年1～12月，選取需行內鏡下逆行胰膽管造影檢查患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡50～65歲，體重45～70kg，無明顯嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙患者。隨機分成兩組，D組為右美托咪啶組，C組為傳統麻醉組：靜注地西泮（安定）5mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷丁）25 mg。兩組的年齡、性別比例、體重及檢查時間差異無統計學意義。。

1.2方法 術前禁食8 h，禁飲4 h，開放上肢靜脈，靜滴復方乳酸鈉10 mL/Kg/h。俯臥位，左側前胸部墊起約30°，使頭頸部呈左側臥位以方便胃鏡置入。所有患者鼻導管吸氧4 L/min。D組：注射泵靜注負荷量0.5 μg/Kg右美托咪啶（以生理鹽水稀釋成10 mL），注射時間為10 min，繼以1 μg/Kg/h速度繼續泵入，在負荷量右美托咪啶注射完畢5 min后，由內鏡醫生行內鏡下逆行胰膽管造影檢查，直至檢查結束停藥。C組靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷丁）25 mg，靜注后5 min行內鏡下逆行胰膽管造影檢查，術中如出現體動反應，則靜注地西泮5 mg、哌替啶25 mg。操作過程中如血壓下降>30%，靜注麻黃堿5～10 mg。若心率<50 bpm，則靜注阿托品0.25～0.5 mg。

1.3監測指標及記錄 持續監測SBP、DBP、ECG、HR及SpO2，并進行警覺/鎮靜（OAA/S）評分。OAA/S評分法：對呼喚名字應答自如（清醒），5分；對呼喚名字反應遲鈍，4分；僅對大聲呼喚名字有應答，3分；大聲呼喚名字無應答，需搖動頭部有反應，2分；搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有應答反應，1分。分別記錄兩組給藥前（基礎值T0）、進鏡前（T1）、胃鏡入咽喉部（T2）、鏡至十二指腸乳頭（T3）、術中（術中任意3次取平均值）（T4）、術畢（T5）、蘇醒（T6）時的生命征和OAA/S評分，以及不良反應（惡心嗆咳和心律失常）和術后調查患者對檢查的滿意度。

1.4統計學分析 使用SPSS11.5統計軟件處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

D組30例患者全部順利完成內鏡下逆行胰膽管造影檢查，C組中有5例追加地西泮和哌替啶，其中有3例患者因痛苦難耐改為靜注右美托咪啶麻醉。

檢查過程中所有患者SpO2均維持>95%，各時點的差異無顯著性；與注藥前T0比，D組T1-5各時點的SBP、DBP及HR呈下降趨勢，在T3和T5兩個時點上升至T0左右；與T0比，C組T1時點的SBP、DBP及HR呈下降趨勢，T2-5各時點的SBP、DBP及HR呈升高趨勢，以T3和T5尤為顯著；與C組比，D組SBP在T3、T4和T6明顯降低，DBP在T3和T6明顯降低，HR在T3、T5和T6明顯減慢。與T0比，T1-5各時點D組患者OAA/S鎮靜評分下降，在T3和T5達到高點。與T0比，T1時點C組患者OAA/S鎮靜評分下降，在T1-5各時點上升至T0左右。

3討論

ERCP需經口置入胃鏡并達十二指腸，經十二指腸大乳頭進入膽總管進行操作。因此其刺激強度較單純胃鏡要大，而且膽總管周圍迷走神經豐富，受到刺激后易對心血管系統產生影響[2]。ERCP檢查的傳統麻醉方法是靜注地西泮（安定）5 mg、東莨菪堿10 mg、哌替啶（杜冷丁）25 mg。因鎮靜鎮痛不全操作過程中患者較為痛苦，如發生劇烈的惡心、嘔吐會影響切開、取石及置入膽管支架等精細操作。

右美托咪啶作用于α1、α2兩種腎上腺受體，它對α1受體和α1受體的親和力之比約為1300～1620∶1（可樂定為39～200∶1）是高選擇性、高特異α2腎上腺素能受體激動劑[3]，其通過位于交感神經末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體的興奮，可抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導。中樞神經系統的α2激動劑可使突觸后膜激活，降低交感神經活性，從而降低BP和HR，具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑量及其他鎮靜藥物用量等作用。右美托咪即使在高濃度仍具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮并且不抑制呼吸的功能，這點比典型的鎮靜藥物（如異丙酚）、短效阿片類藥物、氯胺酮和咪達唑侖更有優勢。

右美托咪啶對血流動力學的影響取決于它對中樞還是外周的α2受體的作用占優勢。快速注射Dex的初始反應是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，結果是血管收縮，血壓短暫升高，由于中樞去交感作用很快占優勢，接著出現血壓下降和心率減慢[4]。因此，為了減輕對患者心率血壓的影響，我們采用負荷量0.5 μg/Kg的Dex，泵注時間為10 min，繼之泵入1 μg/Kg/h，觀察到在內鏡下逆行胰膽管造影檢查過程中患者的血流動力學更為平穩。相對于傳統麻醉方法，右美托咪啶組患者對ERCP檢查的操作有良好的耐受性，疼痛明顯減輕，鎮靜效果好，對檢查的滿意度高，而呼吸無影響，惡心嘔吐少，因疼痛、腹脹不適導致的體動發生率低，檢查中的配合性高。

總之，右美托咪啶是高選擇性、高特異性α2腎上腺受體激動劑，具有良好的清醒鎮靜鎮痛作用，應用于內鏡下逆行胰膽管造影檢查，血流動力學穩定，對呼吸影響輕微，不良反應少，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]Penttila J， Helminen A， Anttila M， et al. Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects[j].Can J Physiol Pharmacol，2004，85（5）：359-362.

[2]成鑫之，李昌熙，吳海生，等.布托啡諾復合丙泊酚麻醉在無痛內鏡下逆行胰膽管造影中的應用[J].中國現代醫藥雜志，2012，14（5）：84-85.

編輯/肖慧