實習醫師骨科急救技能規范化培訓的研究

[摘 要]對骨折急救部分采用計算機模擬教學，以取代傳統的理論授課，能吸引學生的興趣，提高課堂教學效率。對改革效果的評價采用客觀結構臨床考試。方法按照外科學第八版編寫的開放性骨折患者應急預案及程序，在客觀結構臨床考試前事先設立好站點，并進行實戰演習。進行計算機模擬教學，按客觀結構臨床考試統一標準進行考核并比較，對教學效果進行對比和評估。結果通過這種規范化培訓，實習學生在臨床實際能力較前期實習學生有不同程度的提高。結論規范化培訓解決了傳統臨床實習教學中存在的問題，提高了教學質量，可以推廣。

[關鍵詞]計算機模擬仿真教學 客觀結構臨床考試 實習醫師

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2014）17-0040-02

隨著社會科技的進步，高度文明所帶來的負面效應如交通災難、工業意外、運動勞損、意外傷害等也日趨增多，地震、海嘯、雪崩等也頻頻出現。其中，最常見的外傷之一就是骨折。骨折的初期搶救非常重要，搶救恰當與否與傷員的康復、健康和生命息息相關。現場急救和正確運送更是至關重要，如果處理不當就會加重損傷，造成不可估量的損失。然而，專業的骨科醫師和急救人員的數量始終是有限的。如何在臨床醫療的過程中讓更多的人得到骨折急救的規范化培訓，以便在事故出現的第一時間有更多的非專業人士也能正確處理，這是一個有社會價值的課題。

我們在臨床學生實習期間找到一種適合的骨折急救技能規范化培訓的有效方法和考核模式，對骨折急救部分采用計算機模擬教學，以取代傳統的理論授課，吸引學生的興趣，提高課堂教學效率。同時，對改革效果的評價采用客觀結構臨床考試。讓每個臨床醫學的學生在走入臨床前能很好地掌握這一技能，并能很好地付諸現實。一旦面對意外，即便不是骨科專業人士，也能進行初步正確的處理。

一、對象與方法

（一）培訓對象

選擇2012-2013學年在我科實習的本科實習生52名，其中男生33名，女生19名，均為臨床醫療專業，實習時間為4周。學生在校外科學成績與2011-2012學年實習學生無顯著差異。

（二）培訓師資

選擇具有豐富臨床經驗、熟練搶救技術的臨床骨干組成培訓組，通過走出去、引進來的方法，系統學習計算機模擬教學的方法及客觀結構臨床考試的操作。熟悉整個過程后進行科室內模擬帶教和評定，經院內教學督導小組考察合格后，按期進行培訓和考核。

（三）訓練方法

按照外科學第八版編寫的開放性骨折患者應急預案及程序，在客觀結構臨床考試前事先設立好站點，并進行實戰演習。測試內容有：病史詢問、標準化病人的體格檢查、在醫學模型上實際操作、文件檢索等。進行計算機模擬教學，按客觀結構臨床考試統一標準進行考核并比較，對教學效果進行對比和評估。

（四）評價方法

根據人衛社第八版外科學的教學大綱、考試大綱制訂出相應的考核知識點與具體考核方法及評分標準，通過模擬臨床情景來測試醫學生的實際臨床能力；將各項能力水平量化，客觀評價學生掌握的情況。參與評價的人員有帶教教師，有科室護士，還有部分病人代表。

二、結果

通過這種規范化培訓，52名實習學生在病史采集、系統體查、判讀輔助檢查結果、疾病診斷能力、治療決策能力、執行醫療及繼續醫療決策能力、醫患關系的把握和處理、職業素養等方面均較2011-2012學年實習學生有4%-21%的提高。

三、討論

（一）教學手段的不斷進步

教學手段是師生連接的橋梁。現代科技的發展為教學手段的現代化打下了堅實的技術基礎并提供技術指導，讓教學手段現代化由理論成為現實。[1]神經生理學家及心理學家對大腦深入的研究表明：知識的獲取是各種感官得到信息綜合的產物，教學中如果可以充分調動學生感官特別是視覺、聽覺，兼用形象與聲音來呈現教學內容，那么知識的掌握率及其持久性是最高的。

計算機模擬仿真教學是在科技發展的前提下構建的一種新型教學模式。它一方面將學生從外源性刺激的接受者和理論知識的灌輸對象轉變為加工信息的主體，另一方面將教師由知識的傳授者、灌輸者轉變為學生的引領者、促進者。[2]這就意味著教師在教學過程中要改變以往的教學模式、教學方法和教學設計，為學生提供一種虛擬的仿真情景，創設一個開放、主動、發現的探索式的學習環境，發展學生發現問題和解決問題的能力，從而得出的合理的結論。計算機模擬可以在很大程度上激發學生大腦皮層的高水平思維活動，讓學生通過反省性思維活動來構建深層的、持續的、關聯的知識。將計算機模擬應用于臨床教學活動，能夠收到事半功倍的效果。

（二）教學效果評估的改進

教學效果的評價在校期間主要以考試為主，參考平時練習及表現。進入實習階段后，要考核學生的實習效果光靠筆試已不科學。如何真實客觀了解學生知識掌握情況成為我們關注的一個問題。如何讓學生掌握知識更久更牢，這是我們面臨的挑戰。用一種更客觀的教學效果評價體系來檢驗我們的工作，指導我們的工作，成為當務之急。

客觀結構臨床考試不同于我們傳統的筆試或面試，它只是提供一種考核框架，這個考核框架中有理論，有操作，還有人文知識。在這個框架中，根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法，在不同的醫院、醫學機構或考試機構，它可以是相同的，也可以是不同的。它通過將臨床情景在模擬人或標準化病人身上的重現測試醫學生的實際臨床能力，是對醫學生的基礎知識知識、基本技能和臨床實踐能力進行綜合評估的一種方法。美國醫師考試委員會（NBME）研究認為，醫學生應當具備下列臨床能力：病史詳細客觀的采集、正確的體格檢查、判讀輔助檢查結果、疾病診斷能力、治療決策能力、執行醫療及繼續醫療決策能力、醫患關系的把握和處理、職業素養等。[3]客觀結構臨床考試實際上就是針對以上各種項目采用的評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系。

在我們的教學評估中，我們根據制定的評分細則，對學生在不同的環節的表現進行客觀的評價，指出其錯誤或不足的地方，對學生而言，其對知識的領悟能力會大大增強。

（三）骨折急救技能規范化培訓的意義

生命科學是21世紀重要的學科之一，臨床醫學在生命科學中屬于實踐性很強的學科。在實踐中，從事醫療臨床工作的教師們沒有太多時間再給學生詳細講解書本知識。同時，在醫患關系緊張的今天，如果不能很好地處理患者與實習學生之間的關系，會出現很多的醫療隱患。所以，在骨科教學中，必須升華以往的教學理念，以教學內容和方法的改革為創新點，不斷改進和完善骨科的教學體系，引導學生建立合理的知識結構、能力結構及創新精神，提高學生的綜合分析能力、實際工作能力及臨床思維能力。

本策略采用以骨科骨折急救為導向，配以真實的X片、病史庫等裝置的仿真教學模式。在實際教學中，通過項目的分解，切合實際進行分段實訓，培養學生的專業技能。同時借助計算機網絡實現院內教學場所、教學資源的整合，充分體現計算機教學交互性、多樣性、個別性、靈活性等特點[4]；一改傳統的臨床能力評價采用筆試和提問式的方法，解決評價方法單一、評價不全面的問題。客觀結構臨床考試，避免了傳統考試的機遇性和變異性，更為客觀。它的考試內容涉及臨床知識的方方面面，評價標準也包括了認知、情感和精神運動三個領域，能充分發揮考試的功能。

（四）我們的目標

21世紀醫學人才培養模式面臨著深刻的變革。職業態度、職業道德、人文素養、醫學知識、臨床技能、溝通技能等領域都對臨床醫學教育提出了前所未有的高標準。我們希望通過我們的教學改革，在其他臨床科室推廣開展該教學模式，并參照我科室優勢臨床資源，優化實驗項目內容，如拓展區域災難中緊急救援醫學群的合作，建設急救醫學專項技能培訓平臺等，以此提高人才的培養質量。

[ 注 釋 ]

[1] 王家年，陳友華，胡中亞.地方普通本科院校多媒體教學存在的問題及對策研究[J].大學教育，2013（7）.

[2] Lin K，Travlos DV，Wadelin JW，et，al.Simulation and introd

uctory pharmacy practice experiences.Am J Pharm Educ 2011 Dec；75（10）：209.

[3] Mahat A，Bezruchka SA，Gonzales V，et，al. Assessment of graduate public-health education in Nepal and perceived needs of faculty and students.Hum Resour Health 2013 Apr；11 （1）：16.

[4] 鄭健英，計算機技術在臨床醫療、教學中的應用[J].內蒙古醫科大學學報，2013（s2）.

[責任編輯：陳 明]