食管癌誤診為食管平滑肌瘤2例臨床分析

我國是世界上食管癌高發區，安徽省在全國食管癌發病率排名第7位[1]，大多數食管癌患者就診時已是中晚期，5年生存率低于10%，而早期食管癌經手術切除的5年生存率高達90%以上[2，3]，因此早期診斷和治療食管癌顯得尤為重要，就近來2例食管癌誤診為食管平滑肌瘤，而延誤診斷和治療報道如下。

1 臨床資料

病例1：男性，71歲，6個月前無明顯誘因出現進食哽噎感，在當地醫院行食管鋇餐照影檢查示：食管中下段右前壁見弧形充盈缺損，長約4cm，食管擴張可，管壁尚柔軟，鋇流尚通暢，粘膜未見破壞。X線診斷：食管下段平滑肌瘤。6個月后因吞咽困難加重，來我院行胃鏡檢查示：距門齒31～36cm處可見食管四壁粘膜有菜花樣隆起，周圍粘膜尚光滑，組織脆，食管管腔狹窄。胸部CT示：食管下段管壁不規則偏心增厚，表面凹凸不平，管腔狹窄，周圍脂肪間隙尚可，縱隔淋巴結未見明顯腫大。術后病理：切面食管見一潰瘍型腫塊5×3×1.5cm，占據整個管腔，浸潤達肌層，潰瘍型鱗狀上皮癌（PT2N2M0）。

病例2：女性，66歲，1年前無明顯誘因出現進食哽噎感，在當地醫院X線診斷：食管下段平滑肌瘤。1年后因吞咽困難加重，體重明顯減輕，來我院行食管鋇餐照影檢查示：鋇流通暢，食管下段見弧形壓跡影，管壁柔軟，粘膜未見明顯中斷。X線診斷：食管下段平滑肌瘤。胃鏡示：距門齒33～38cm處可見食管四壁粘膜不規則隆起，表面糜爛，管腔狹窄。病理示：食管局灶性鱗狀上皮高級別內瘤變。胸部CT示：食管中下段部分擴張，管壁增厚，隆突下淋巴結增大。B超檢查示：肝臟多發實質性占位。臨床分期IV期（CT2N1M1），失去手術機會，建議行放化療治療。

2 討論

2.1誤診原因分析 由于X線檢查方便，無痛苦，且經濟，易受被檢查者接受，故當患者出現進食哽噎感或上腹部不適時，首選X線檢查，但是有些早期食管癌或粘膜無明顯改變的中晚期食管癌易被X線誤診，因為X線鋇餐檢查常因投照技術的關系發生人為的假象或被遺漏無所發現[1]，絕大多數食管癌表面粘膜都有明顯的病理改變，特別是中晚期食管癌。這2例食管癌患者粘膜無明顯破壞變化的原因尚不完全清楚，可能與腫瘤的生長方式有關[4]。雖然大多數食管癌呈侵襲性生長（invasive growth），但是個別腫瘤也可以呈內生性生長（endophytic growth）特別是上皮性腫瘤，不向管腔內生長，而是向基底部生長，癌細胞穿透食管粘膜肌層，在粘膜下生長繁殖，形成粘膜下腫瘤團塊壓迫食管管壁，進一步向食管肌層侵犯，沿淋巴或血液發生遠處轉移。由于這一特殊的生長方式，使得檢查時食管粘膜表面無明顯改變。另外有些臨床醫生對食管癌早期癥狀認識不足，警惕性不高。當患者偶有吞咽硬食時食管有短暫而輕微的隱痛；當食物粘稠及吞咽大量食團時有減慢的感覺；吞咽食物時有噎塞感、食管異物感。上述癥狀時隱時現，或經藥物治療后好轉，對飲食影響不大，易被患者或醫生忽視，容易被誤診。尤其食管中下段是食管癌和食管平滑肌瘤的易發部位，當食管癌發生在中下段，易被誤診為食管平滑肌瘤。

2.2預防誤診措施 筆者認為，專科醫生不能依賴于放射科醫生的診斷報告，當高度懷疑食管癌而食管鋇劑檢查不能診斷時，應及時采取其它檢查方法如胃鏡、胸部CT、食管探頭超聲儀（TEEP）檢查，并結合病史、癥狀、體征加以綜合分析判斷。

首先放射科醫生應當食管平滑肌瘤X線有充分認識，食管平滑肌瘤食管鋇劑造影時典型表現為病變部位呈光滑的充盈缺損，粘膜完整，管壁柔軟，鋇劑通過無明顯梗阻，缺損呈新月形、橢圓形或分葉狀。腫瘤上下緣與管腔長軸常呈銳角。有時可見鋇劑順病變兩側分流而下，出現病變部位鋇劑較四周淺薄，形成所謂\"爆布征\"或\"涂抹征\"。

食管平滑肌瘤胃鏡下的主要特點是覆蓋腫瘤的粘膜多較完整，腫瘤不同程度地突入管腔，從而造成管腔狹窄，但此狹窄可允許纖維鏡尖通過，鏡前端通過腫瘤時有滑動感。

目前食管探頭超聲儀（TEEP）在食管疾病中的應用日益普及，腔內超聲能直接分辨出食管各層的組織結構，故它能客觀而準確地判斷腫瘤在食管壁中浸潤的深度，對食管癌的術前TN分期有重大臨床價值，能準確地區分粘膜下腫瘤和食管外壓性病變。食管腔內超聲判斷食管平滑肌瘤的準確率為97.0%～100%。所以食管探頭超聲儀（TEEP）是食管良、惡性腫瘤診斷中是一項準確、可靠的檢查手段。

本組病例2，胃鏡病理示：食管局灶性鱗狀上皮高級別內瘤變。就發生遠處轉移，喪失手術機會，至今未見文獻報告。

綜上所述，筆者認為凡具有食管平滑肌瘤臨床癥狀和X線表現的患者，都應進行胃鏡檢查，胸部CT檢查，有條件的可行食管探頭超聲儀（TEEP）檢查，排除惡性腫瘤的可能性，只有臨床醫生、放射、內鏡及病理科醫生的密切協作，才能提高食管癌的早期診斷率，從而提高患者的生存率，以避免誤診和漏診。

參考文獻：

[1]顧愷時.顧愷時胸心外科手術學[M].上海：上海科學技術出版社，2003：926-937.

[2]Wong Kee SongLM，Wilson BC. Endoscopic detection of early upper GI cancers[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2005，19：833-856.

[3]Song ZB，Gao SS，Yi XN，et al. Expression of MUC1 in esophageal squamous-cell carcinoma and its relationship with prognosis of patients from Linzhou city，a high incidence area of northern China[J].World J Gastroenterol，2003，9：404-407

[4]王志，李仕全，崔忠厚，等.食管粘膜表面無明顯改變食管癌13例分析[J].武警醫學院學報，2002，3：187-188.編輯/哈濤