第四跖背動脈逆行島狀皮瓣在第二足趾再造手指供區趾蹼皮膚缺損中的臨床應用

摘要：目的 探討第四跖背動脈逆行島狀皮瓣修復第二足趾再造手指后供區趾蹼皮膚缺損的臨床應用效果。方法 2007年1月～2009年12月，均為切取第二足趾再造手指時攜帶面積不等的跖背皮瓣13例患者的臨床資料進行分析。結果 術后13例轉移皮瓣全部存活，術后隨訪時間為3～16個月，皮瓣質地、感覺良好，趾蹼外形滿意，供足行走功能滿意。結論 最大限度地保護了供足的功能，減少了植皮后并發癥，是較為理想的手術方式。

關鍵詞：外科皮瓣；跖背動脈；再造；軟組織缺損；修復

隨著顯微外科技術的發展，對于組織缺損的處理方法顯得不再那么復雜，有多種方法可供選擇，選擇一種損傷最小的的術式就顯得尤為重要。在第二足趾移植再造手指的過程中，由于受區皮膚缺損或因再造指外形的需要，往往同時切取第二趾跖背、拇趾腓側亦或第三趾脛側的皮膚，造成足部供區第一、三趾問趾蹼皮膚缺損，創面閉合困難。2007年1月～2009年12月，我們設計了第四跖逆行轉移修復趾蹼皮膚缺損，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡18～50歲，平均34歲。單足8例，雙足5例。均為切取第二足趾再造手指時攜帶面積不等的跖背皮瓣。

1.2方法

1.2.1皮瓣設計 術前常規用多普勒超聲探測第四跖背動脈及其在趾蹼處的交通支及皮支，遠端以四、五趾蹼近端1.5～2.0cm處為旋轉點，改點到創緣的距離為血管蒂的長度，以第四、五跖骨間隙中線為皮瓣軸線，皮瓣切取面積根據皮膚缺損大小適當放大10%左右；近端可達跗跖關節以近1.0～2.5 cm。由于皮瓣內存在直接皮支，可適當擴大皮瓣比例。

1.2.2皮瓣切取 首先于旋轉點附近切開皮膚、筋膜，探查交通支存在后，采用逆行法解剖，切開皮瓣一側（注意不要損傷皮支），于深筋膜與骨間肌肌膜之間銳性分離，牽開趾伸肌腱，找到第四跖背血管束，此時可切開皮瓣另一側。因為皮瓣內有直接皮支，可形成單一血管蒂的皮瓣，向遠端游離至旋轉點附近時，注意勿損傷此處的交通支。小心分離，并保留皮神經的分支于皮瓣內。為防止血管損傷保護血供，此處可攜帶少許筋膜。掀起皮瓣后觀察血運良好，切取完畢。

1.2.3皮瓣轉移 因第四趾伸肌腱處于血管蒂的上方，恰又在其內側，如果將血管蒂直接繞過肌腱，可因肌腱收縮而增加蒂部張力，勢必對皮瓣血供造成影響，故應將伸肌腱提起，將皮瓣從其下方穿過，然后于旋轉點到創緣的距離做一寬松的皮下隧道，將皮瓣導出覆蓋創面縫合。注意保持皮瓣張力適中。供區取全厚層皮片打包植皮。術后常規應用抗生素、抗痙攣等藥物治療。結果術后13例轉移皮瓣全部存活，術后隨訪時間為3～16個月，皮瓣質地、感覺良好，趾蹼外形滿意，供足行走功能滿意。

2 討論

第四趾背動脈的解剖學特點：解剖學特點：脛前動脈經上下伸肌支持帶后，移形為足背動脈，足背動脈在足背部的主要分支有跗外側動脈、跗內側動脈等，向下并向足背外側弓狀彎行成弓狀動脈，弓狀動脈向第1～5趾骨間發出第1～4跖背動脈至趾背，第四跖背動脈在走行過程中發出多條皮質且在趾蹼處有條恒定的皮支[1，2]，并于趾蹼出分成兩條動脈分別行于相鄰趾背成趾背動脈，在跖背動脈分成兩趾背動脈處發出一穿支于足底動脈吻合。臨床上常以該穿支為旋轉點設計皮瓣。

臨床應用價值比較及優缺點：趾蹼作為趾間的正常結構，具有重要的功能。它使相鄰趾保持一定的間隙，各趾均勻受力，利于負重；使足趾活動不受鄰趾的約束，活動靈活有力；另外還利于發揮足趾皮膚的泌汗作用。在傳統方法中常采用創面直接植皮的方式來解決趾蹼皮膚缺損，因為此創面除較深之外，還存在軟組織常不能較好地覆蓋第二跖骨殘端的缺點，常導致植皮處部分壞死甚至全部壞死，（即使成活也是\"皮包骨\"，而且沒有感覺，不耐磨，嚴重影響了患者的生活質量），大多數患者不得不采取二次手術來解決該問題，使功能鍛煉時間延長；另外，該處植皮后，會有或多或少的瘢痕攣縮，使第三趾作用地面的力量也相應減弱，這樣在缺少第二趾的同時，就會增加對患者改變走路姿勢的機會；第三，該處植皮后質地薄，而且位于跖趾關節，長期活動，反復牽拉、摩擦，常產生潰瘍，病程遷延不愈，增加感染的機會。

與之相比較，第四跖背動脈逆行島狀皮瓣在第二足趾再造手指供區趾蹼皮膚缺損有幾方面優勢：①該皮瓣質地良好，血運可靠，抗感染能力強。皮瓣中有可供吻合的神經，皮瓣修復后感覺恢復快。形成了良好的趾蹼，避免了足趾的畸形，保證了足趾各項功能的發揮，減少了再造指術后供區的副損傷；②皮瓣供區創面平整，植皮易于成活；③避免瘢痕攣縮產生的影響；④耐磨，不會產生因摩擦而引起的潰瘍，而供區的植皮，避免了關節的部位，降低了因長期活動，反復牽拉、摩擦而發生的潰瘍情況。但該術式也存在缺損：①增加了足背的另一個創面；②皮瓣切取面積有限。

參考文獻：

[1]崔廷才，周琳，隋永強，等.跖背動脈皮支皮瓣[J].中國修復重建外科雜志，1995，9：116.

[2]鐘世鎮，王增濤，等.顯微外科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2009：737-738.

編輯/哈濤