椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用效果分析

摘要：目的 探討椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)臨床路徑的有效性和可行性。方法 通過(guò)非同期隊(duì)列研究的方法，以2009年12月～2011年12月在我科行中醫(yī)治療的符合臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)的椎動(dòng)脈型頸椎病為對(duì)照組，以2012年1月～2013年12月符合臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)的椎動(dòng)脈型頸椎病并納入臨床路徑治療的病例作為路徑組，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)中西藥費(fèi)、住院天數(shù)、治療費(fèi)、患者滿意度等指標(biāo)。結(jié)果 進(jìn)入臨床路徑的患者在減少住院天數(shù)與住院費(fèi)用的同時(shí)達(dá)到或優(yōu)于過(guò)去的治療效果（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施規(guī)范了醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療資源，可進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞：椎動(dòng)脈型頸椎病；中醫(yī)臨床路徑；應(yīng)用效果

椎動(dòng)脈型頸椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是頸椎病中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，因頸椎退行性變引起頸椎管或椎間孔變形、狹窄，刺激、壓迫椎動(dòng)脈，引起椎一基底動(dòng)脈供血不足，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈等腦血管痙攣癥狀及眩暈、惡心、耳鳴、視物不清等腦缺血癥狀的病癥[1]。據(jù)報(bào)道，約70%的頸椎病患者可有椎動(dòng)脈受累表現(xiàn)，約45.5%～90%的患者有頭昏、眩暈、耳鳴癥狀，約60%～80%的患者變現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾伴頭痛[2]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變及電腦辦公的普及，椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病率明顯上升并有年輕化的趨勢(shì)，約占頸椎病的20%～25%[2]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前中醫(yī)治療CSA方法有中藥、穴位注射、推拿、針刀、針灸等，但多為個(gè)體化診療方案，無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，治療方案可重復(fù)性差。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指與醫(yī)療相關(guān)的一組多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員共同制定的、針對(duì)某一特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[3]。國(guó)內(nèi)有關(guān)于CSA中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的報(bào)道，而關(guān)于CSA中醫(yī)臨床路徑在規(guī)范診療、住院費(fèi)用等方面效果的報(bào)道少見(jiàn)，我院自2012年1月對(duì)CSA的患者實(shí)施臨床路徑管理，取得了一定成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)非同期隊(duì)列研究的方法，以2010年12月～2011年12月在我院中醫(yī)科住院治療的椎動(dòng)脈型頸椎病患者211例為對(duì)照組，年齡24～90歲，平均年齡為（59.53±13.85）歲，其中男性68例，女性143例。以2012年1月～2013年12月在我院中醫(yī)科住院的符合椎動(dòng)脈型頸椎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者179例為路徑組，年齡33～88歲，平均年齡為（60.27±12.36）歲，其中男性40例，女性139例。兩組在年齡、性別方面比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組治療方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)針灸、中藥治療方法。

1.2.2臨床路徑組實(shí)施方法

1.2.2.1制定臨床路徑表單 回顧我科既往椎動(dòng)脈型頸椎病病歷資料，分析、總結(jié)本病診治的一般規(guī)律，查閱椎動(dòng)脈型頸椎病的中西醫(yī)文獻(xiàn)，運(yùn)用德?tīng)柗品偨Y(jié)專(zhuān)家共識(shí)，充分論證，明確標(biāo)準(zhǔn)，確定本病臨床路徑治療方案，制定椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)臨床路徑表單。具體治療方案主要包括靜滴燈盞花素及疏血通、血栓通等活血化淤藥物；中醫(yī)辯證分型治療主要分痰濁中阻及氣滯血淤等證型，主方為本院專(zhuān)家共識(shí)，并隨證加減；另有普針、穴位注射、灸法及火罐、腹針、浮針等中醫(yī)特色療法。

中醫(yī)的治則治法體現(xiàn)了中醫(yī)治病的原則，在臨床路徑中首先要明確提出，在治療方面確定的基礎(chǔ)上，總結(jié)歷代名醫(yī)效方，結(jié)合當(dāng)代中醫(yī)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)確定多種治療方案，包括多種中藥組方及中成藥的推薦。便于臨床醫(yī)生在實(shí)施中醫(yī)臨床路徑中有一定的變通，也有利于在進(jìn)一步總結(jié)改進(jìn)中不斷完善提高。

找出符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式，界定標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目，診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，提高患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量，向患者和家屬解釋臨床路徑的流程特點(diǎn)，使他們提前預(yù)知住院天數(shù)和即將采取的治療方案，從而主動(dòng)配合、減少焦慮、提高患者滿意度。

1.2.2.2臨床路徑實(shí)施前培訓(xùn) 科室成立臨床路徑管理小組，包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)及臨床路徑管理小組成員。由路徑管理員對(duì)科室人員進(jìn)行臨床路徑實(shí)施前培訓(xùn)，使他們掌握路徑運(yùn)行過(guò)程中各種情況的處理方法，如：文本的填寫(xiě)、變異的處理、各項(xiàng)中西醫(yī)治療和時(shí)間安排等，保證路徑的順利實(shí)施。

1.2.2.3臨床路徑方案實(shí)施 ①記錄實(shí)施過(guò)程：患者住院時(shí)同時(shí)建立住院病歷和中醫(yī)臨床路徑表，每天的各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療措施、護(hù)理措施等都記錄在中醫(yī)臨床路徑表上，出院時(shí)收回中醫(yī)臨床路徑表；②檢查、修正變異：在記錄過(guò)程中發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的檢查、治療、護(hù)理等措施與中醫(yī)臨床路徑的變異，如變異小，不影響整個(gè)路徑實(shí)施則將變異記錄下來(lái)；如變異對(duì)路徑實(shí)施的結(jié)果有影響但可以及時(shí)修正，則立即提醒臨床醫(yī)師修正，使各種措施回到路徑上來(lái)，以免影響整個(gè)結(jié)果；如變異不但影響整個(gè)中醫(yī)臨床路徑，而且不可修正，則應(yīng)對(duì)變異發(fā)生的原因及過(guò)程進(jìn)行探討；③變異與預(yù)期成果對(duì)照：患者出院后，對(duì)產(chǎn)生變異的病例進(jìn)行討論，找出變異報(bào)表與預(yù)期成果不同的原因，如變異可修正，則提出修正辦法；對(duì)大部分患者都出現(xiàn)的變異則應(yīng)考慮修改臨床路徑[5]。

1.3資料收集 由專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)兩組患者的藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)進(jìn)行收集整理。自制患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，總分100分，患者出院時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。

1.5研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷同時(shí)符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②除外其他疾病引起的眩暈；③無(wú)嚴(yán)重心功能不全及頸脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；④簽署知情同意書(shū)，同意進(jìn)入臨床路徑診療方案。

1.5.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有手術(shù)指征者；②合并椎管狹窄者；③曾接受頸椎手術(shù)治療或頸椎畸形者；④不能接受中醫(yī)及針灸治療者。

1.6資料統(tǒng)計(jì) 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，比較兩組患者的藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院天數(shù)、醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度等指標(biāo)，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者住院總費(fèi)用、藥費(fèi)及住院天數(shù)比較見(jiàn)表1。從表1可看出治療組在住院總費(fèi)用及藥費(fèi)、住院天數(shù)較對(duì)照組均有顯著降低，患者滿意度顯著提高，有顯著差異。

3 討論

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療工作模式已在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院逐步開(kāi)展。2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中只有項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎病）中醫(yī)臨床路徑，尚無(wú)椎動(dòng)脈型頸椎病中醫(yī)臨床路徑的相關(guān)規(guī)定。本研究結(jié)果顯示，CSA路徑組患者在住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、藥費(fèi)、治療費(fèi)方面較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），中醫(yī)臨床路徑能有效減少CSA患者住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、藥費(fèi)、治療費(fèi)。路徑組患者平均滿意度得分顯著高于對(duì)照組（P>0.05）。因此，可認(rèn)為CSA中醫(yī)臨床路徑通過(guò)規(guī)范診療行為，能有效減少患者住院天數(shù)，控制患者住院費(fèi)用，提升患者滿意度，具有可行性。

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)以整體觀、辯證觀為基本特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)，在疾病治療中有很多不同于西醫(yī)的方面，但中醫(yī)的診斷、治療過(guò)程可以體現(xiàn)臨床路徑的綜合性，可延伸到患者治療的各個(gè)方面。本研究構(gòu)建CSA中醫(yī)臨床路徑以中醫(yī)的辯證和西醫(yī)的辨病相結(jié)合作為基礎(chǔ)，中西醫(yī)的診療體系各有其優(yōu)缺點(diǎn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀，易于掌握，中醫(yī)則需要一定的經(jīng)驗(yàn)；在治療方面，我們總結(jié)歷代名醫(yī)效方，結(jié)合當(dāng)代中醫(yī)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)確定多種治療方案，包括中藥（多種中藥組方及中成藥的推薦）、針灸、推拿、穴位用藥等多種治療手段，便于臨床醫(yī)生在實(shí)施中醫(yī)臨床路徑中有一定的變通，充分發(fā)揮中醫(yī)特色；西醫(yī)治療方案主要以靜脈滴注活血化淤中成藥及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物為主。由此中西醫(yī)結(jié)合，相互補(bǔ)充，以病為綱，以證為目，綱舉目張，從而達(dá)到減少患者住院天數(shù)，提高患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量的目的。

針對(duì)于中醫(yī)辯證施治個(gè)體化與臨床路徑規(guī)范化的統(tǒng)一性的矛盾，可通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)與文獻(xiàn)的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)等方法，充分發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)，制定辯證施治的基本方與加減法，達(dá)到個(gè)性與共性的統(tǒng)一。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療，辯證施治的隨癥加減，可通過(guò)臨床路徑來(lái)體現(xiàn)，在時(shí)效性上，中醫(yī)治療的密切觀察有助于及時(shí)調(diào)整治療方案和方藥。中醫(yī)臨床各科的診斷治療基礎(chǔ)是相通的，對(duì)于中醫(yī)來(lái)講，多專(zhuān)業(yè)的合作性亦是中醫(yī)的特長(zhǎng)，有助于中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建。中醫(yī)療效評(píng)價(jià)沒(méi)有西醫(yī)直觀，但患者癥狀的改善，生活質(zhì)量的提高，同樣可以作為臨床路徑的評(píng)估項(xiàng)目。特別是中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑的確立，可能更容易達(dá)到其最初目的，患者和醫(yī)院均從中獲益。

本研究未加入治愈率及死亡率，是考慮到椎動(dòng)脈型頸椎病的中西醫(yī)治療的治愈率均比較高，并且治療中均無(wú)死亡病例，故未加入兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

通過(guò)本研究，使進(jìn)入臨床路徑的患者在減少住院天數(shù)與住院費(fèi)用的同時(shí)達(dá)到或優(yōu)于過(guò)去的治療效果，規(guī)范了醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療資源，在一定程度上緩解看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題。

綜上所述，CSA中醫(yī)臨床路徑的廣泛開(kāi)展在提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，提高患者滿意度方面是有益的，并且能為下一步按病種付費(fèi)制度的推行提供理論基礎(chǔ)及臨床依據(jù)，值得臨床上推廣。

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編輯/哈濤