可吸收骨螺釘與帶線鉚釘治療下脛腓聯合分離

摘要：目的 探討可吸收骨螺釘內固定與帶線鉚釘縫合下脛腓韌帶手術治療下脛腓聯合分離的效果。方法 對2012年以來手術治療的26例下脛腓聯分離患者，于下脛腓聯合上2 cm平行于脛距關節面固定脛腓聯合，術中解剖下脛腓前韌帶，以帶線鉚釘縫合。隨訪2～5個月，平均3個月。結果 踝關節功能根據Baird-Jackson評分標準，優18例，良7例，差1例，優良率96.2%。結論 合并下脛腓聯合分離患者術中以可吸收骨螺釘內固定，帶線鉚釘縫合下脛腓前韌帶，受諸韌帶愈合或瘢痕粘連形成影響，功能恢復較好。

關鍵詞：下脛腓聯合分離；可吸收骨螺釘；內固定

隨著交通事故傷及運動損傷的增多，踝關節周圍骨折或合并脫位的患者明顯增多，這部分患者又常常伴有下脛腓韌帶聯合的損傷，下脛腓韌帶聯合損傷一般需要較長時間的恢復，如果沒有得到正確的治療，患者常遺留慢性踝關節疼痛和不穩的癥狀，而踝關節的長期不穩最終將導致創傷性骨性關節炎的發生，因此，下脛腓韌帶聯合損傷的早期診斷治療對恢復踝關節功能和穩定、避免出現創傷性骨關節炎具有重要意義。下面對我院自2012年9月～2013年10月30例患者，采用下脛腓聯合可吸收骨螺釘內固定治療進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組26例（27踝），男（18踝），女9例（9踝）；年齡27～52歲，平均46歲。交通事故傷10例，高處墜落傷8例，運動傷2例，其他損傷6例，所有患者均為閉合性損傷。按Bonnin下脛腓聯合損傷分度法，Ⅰ度4例，Ⅱ度15例，Ⅲ度7例。

1.2方法 所有患者入院后均在局部踝關節軟組織條件略減輕后（一般3～4 d）行手術治療，采取硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶。行外踝后外側弧形切口，術中探查顯露外踝和腓骨遠端。合并腓骨或外踝骨折，以解剖鋼板固定外踝或腓骨。于踝關節水平間隙上方2～3 cm的腓骨后外側.以平行于脛距關節面且向前傾斜25°～30°，穿過腓骨2層皮質至脛骨，攻絲后，旋入兩枚可吸收骨螺釘。對術前高度懷疑下脛腓前韌帶損傷的部位進行解剖，使用帶線鉚釘縫合斷裂韌帶。常規石膏托置踝關節于功能位固定.術后早期行足趾和踝關節背屈活動，依據X線片所示骨折愈合情況決定去除石膏、部分負重和完全負重時間。

1.3統計學方法 對于所有患者，隨訪2～5個月，踝關節功能根據Baird-Jackson評分標準，優18例，良7例，差1例，優良率96.2%。

2結果

本組26例患者，按踝關節功能及X線片作4級評價。優：無痛無畸形，功能檢查及x線檢查無異徽。良：活動后有輕度踝關節不適，背伸及跖屈受限在10°～15°，X線顯示踝穴正常?？桑航洺８絮钻P節酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～20°內，X線顯示輕度畸形，外踝移位1～2 mm左右。差：踝關節腫脹，負重站立即感疼痛，行走跛行，背伸或跖屈受限在30°以上，X線示外踝外移超過2 mm。本組優18例，良7例，差1例，總優良率達96.6%。

3討論

踝關節面由于解剖結構的特殊性，脛腓骨合并受力，腓骨其直接承受的壓力較大，又加之踝關節接近地面，作用于外踝的承重應力無法得到直接緩沖，因此對外踝關節的骨折合并下脛腓韌帶分離的治療較其他部位要求更高，Ramsey和Hamiton[1]的研究發現，距骨外移1 mm時，脛距關節面接觸面積就減少42%，所以對踝關節骨折脫位，應盡可能做到解剖復位。

下脛腓聯合韌帶損傷后直接縫合修補非常困難，主要是斷裂韌帶創面非常不整齊，無法直接縫合，通常采用固定下脛腓關節的方法保持下脛腓聯合穩定，使下脛腓韌帶得到間接修復，促進下脛腓韌帶的瘢痕愈合。使用帶線鉚釘，可將鉚釘植入固定于外踝處，沿解剖的下脛腓前韌帶斷裂處編織縫合。這樣能更好的維持穩定，保證損傷韌帶愈合修復，保持下脛腓聯合穩定，防止踝穴增寬及踝關節不穩，避免發生創傷性關節炎和慢性疼痛。

下脛腓韌帶解剖上由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶[2]四部分組成，其中，下脛腓前韌帶，為一堅韌的三角形韌帶。它由脛骨下端的邊緣向下外，附著于外踝的前面及附近粗糙骨面上，其纖維與脛骨的骨膜相融合，并向上至脛骨前面約2.5 cm處。后旋-外旋型脫位中，前韌帶較易斷裂。尸體研究表明，在維持下脛腓聯合穩定的過程中，下脛腓前韌帶能提供35%的穩定力[3]。一般術中可以看到下脛腓前韌帶外踝處斷裂端，采用帶線鉚釘編織縫合下脛腓前韌帶，加之使用可吸收骨螺釘固定，即可維持比較可靠的踝關節穩定。

可吸收骨螺釘相對于金屬固定螺釘，其彈性模量為250～350 Mpa，剪切強度為170～220 Mpa，其最初強度值為松質骨強度的20～30倍，完全可以滿足內固定的強度需要?？晌展菬o金屬刺激反應，在逐漸降解的過程中，不用擔心類似金屬螺釘的疲勞折斷，避免了金屬螺釘需二次手術取出，減少了患者的經濟負擔，也一定程度上避免了踝關節二次取出時造成的韌帶損傷?？晌展锹葆斖耆占s需6個月～1年左右，滿足了韌帶修復愈合的時間需要。

在應用可吸收骨螺釘固定下脛腓聯合時，需要將踝關節背屈30°應使距骨體寬部完全進入踝穴，否則容易造成踝穴變窄，踝關節背屈功能障礙。在骨折愈合、韌帶修復良好后，應及時拆除內固定，否則可能會造成下脛腓聯合的骨性融合，而影響踝關節的功能。本組1例術后取出螺釘后，感覺踝關節活動疼痛明顯，行走時跛行，背伸受限超30°，可能與術中背伸程度不夠、螺釘擰的過緊，致使間隙過窄，骨間韌帶未形成瘢痕粘結，去除固定螺釘后韌帶斷裂，導致踝穴發生創傷性關節炎，從而影響了運動功能。

Beumer[5]等研究發現，在尸體上對穿越3、4層皮質的固定效果，進行了對比研究，認為兩者無對比性差異，而穿越4層皮質骨的優勢是當螺釘斷裂時，可以經過脛骨側開皮質窗取出斷裂螺釘。KuKreti[6]等研究對經下脛腓聯合（經踝關節面上2 cm以內）和經下脛腓聯合近側（經踝關節面上2～5 cm）置入螺釘的效果，進行了臨床對比研究，發現兩組無明顯性差異，從而認為螺釘固定位置的高低對踝關節功能恢復和影像學檢查結果無明顯影響。但固定螺釘的位置不能過低，過低時通過脛腓骨間韌帶，會造成局部鈣化或疼痛，固定位置過高則會造成固定螺釘由于剪切力容易折斷。下脛腓螺釘固定的最佳位置可能是距踝關節面2～4 cm處，且平行于關節線垂直脛骨，由后外向前內傾斜25°～30°植入。

目前國內較多采用可吸收骨螺釘[7]固定下脛腓聯合，也取得了較滿意效果，但可吸收骨螺釘帶來的異位骨化及異物反應而導致的竇道形成，也不在少數，本院也在嘗試使用可吸收骨螺釘固定，但也發現由于患者醫療知識缺乏，出院后由于大意提前下地或長時間活動導致的骨螺釘斷裂也有出現，從而引起一定的糾紛，所以，采用鋼質螺釘固定還是較為可靠地辦法。

本組病例取出內固定螺釘后，29例患者運動功能恢復較好，未發生踝關節運動性疼痛或腫脹，也未發生跖屈或背伸受限，這說明作為AO推薦的拉力螺釘治療下脛腓聯合分離，效果是較好的。

參考文獻：

[1]Ramsey PL，Hamilton W.Changes intibiolalar area of Contact Caused by lateral talar shiR[J].Bone Joint surg（am），1976，58：356-357.

[2]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關節損傷[M].2版.北京：人民衛生出版社，1991：721-722.

[3]Ogilvie harris DJ，Reed SC，Hedman TP.Disruption of the ankle syndesmosis：biomechanical study of the ligamentous restraints[J].Arthroscopy，1994，10：558-560.

[4]Rose JD，Flanigan KP，Mlodzienski A.Tibiofibular diastasis without Ankle fracture：A review and Report of twocases[J].J Foot Ankle Surg，2002，41：44-51.

[5]Beumer A，Campo syndesmosi MM，Niesing R， et al， Screw fixation of the syndesmosis ：a cadaver model comparing stainless steel and titanium screws and three and four cortical fixation [J].injury，2005，1：60-64.

[6]Kukreti S，Faraj A，Miles JN.Doesposition of syndesmotic screw affeet functional and radiological outcome in ankle fractures [J].injury ，2005，9：1121-1124.

[7]孫輝，羅從風，王建偉，等.兩種材料螺釘固定下脛腓聯合損傷的前瞻性隨機照研究[J].中華創傷雜志，2011，11（27）：967-972.編輯/肖慧