100例膽總管切開探查后一期縫合

摘要：目的 探討膽總管切開探查一期縫合不置T管引流的可行性、手術指征及臨床價值。方法 對100例患者行膽道探查，取盡結石或蛔蟲，檢查膽總管下段通暢，經膽囊管膽道造影后一期縫合膽管。結果 一期縫合在術后首次肛門排氣時間、抗生素使用時間、平均輸液量、輸液時間、下床活動時間、平均住院時間及住院費用等方面均優于T管引流；隨訪6個月～3年，未發生膽管結石殘留及膽管狹窄的并發癥。結論 和常規T管引流相比，膽總管切開探查術后選擇性一期縫合已安全可行，可避免安置T管所帶來的種種并發癥，而不會延長手術時間，也不會增加術后病死率和遠期并發癥的發生率。

關鍵詞：膽總管切開探查；一期縫合；T管引流

膽總管切開探查術在臨床上使用的主要目的是探查膽道的病變、取出膽道內的結石、蛔蟲、血塊或引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染等[1]。膽總管切開探查術后，以往醫院采用的方法是術后放置T管引流。但是放置T管引流會引起膽漏等并發癥的發生，提高了手術的危險性，為患者術后護理及恢復等帶來諸多不便，而且增加了患者住院時間，可能需要進行二次手術。現對我院2011年1月～2013年12月接受膽總管切開探查的一期縫合手術的患者資料進行分析，并作總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者100例，男54例，女47例；年齡35～72歲；其中膽囊結石并膽總管48例，膽總管復發結石52例；所選病例膽總管內徑1.0～2.6cm，膽道感染已控制，肝外膽管無明顯的水腫，無心、肝、腎等重要臟器功能障礙，術前B型超聲檢查無膽內膽管結石，術中膽道鏡檢查膽總管下段通暢，膽道內無殘石。

1.2一期縫合的方法 膽總管切開后，取出結石，留取膽汁培養，探查肝內膽管和膽總管下端，必要時膽道鏡檢查，肝內膽管無狹窄及殘石，膽總管下端以能通過6號以上膽擴為度，沖洗膽總管。膽總管一期縫合與經典手術的區別在于不放置T型管。膽總管的縫合使用無損傷血管縫針，全層連續縫合[2]。術畢常規放置右肝下引流管。

2 結果

術后住院5～16d，平均7.6d。均痊愈出院。拔除引流3～17d，平均5.7d。膽漏發生6例，其中間斷縫合5例，連續縫合1例。術后5例患者有右上腹痛、局限輕度壓痛，持續2d，無畏寒發熱。拔除引流前超聲檢查未發現隔下、肝下積液。術后門診超聲復查無膽道狹窄發生[3]。

3 討論

膽總管探查后放置T管引流與否長期存在爭議，但是膽總管探查后放置T管，臨床實踐中常常引起很多不良反應和后果[4]：①給患者帶來痛苦，增加了費用，延長了住院時間；②易導致水、電解質代謝紊亂，低鉀低鈉，患者常常出現納差，乏力，嚴重者全身衰竭；③易并發感染；④T管存在早期撕脫的危險；⑤需要二次膽道造影后拔出。

本組經驗表明，膽總管探查一期縫合與傳統術式相比有較大的優勢[5]：①生物材料直接縫合膽管壁，保證了膽管系統完整性，避免大量丟失膽汁造成水電解質代謝率亂，有利于胃腸道功能的恢復；②避免因T管脫出引起膽漏膽汁性腹膜炎；③避免留置T管所致膽管出血、壞死膽道再生結石等并發癥；④避免因長時間帶管給患者所造成的機體痛苦及精神負擔，減少了患者痛苦，縮短了住院時間，達到了微創治療的效果[6]。

膽總管切開探查后做一期縫合，主要適用群體如下：①膽總管結石且結石取凈、膽總管下端無狹窄者；②膽總管擴張，經切開探查無結石、狹窄、腫瘤壓迫者；③擴張的膽總管炎癥水腫不嚴重、膽總管壁增厚不重者；④膽總管下端膜狀狹窄，經擴張良好且經膽囊管置輸尿管引流通暢者；⑤膽總管管狀狹窄已置內支架且內引流良好者[7]。

膽總管切開探查后做一期縫合，手術要點如下：①膽道鏡應用，通過仔細檢查膽道，確保肝內外膽管無殘余結石，膽總管下段通暢，且能清楚了解膽管炎癥輕重情況；②需要確認膽道無殘余結石，膽總管下段通暢。而對于膽道感染控制、黃疽程度及膽總管直徑的要求，報道尚不完全一致。我們認為，膽總管壁應無明顯水腫，膽總管內徑以大于1.0cm為宜，以免術后膽漏、膽道狹窄；③為防止膽漏，我們采用帶小圓針的可吸收線縫合膽管切口，此線損傷小，不易發生針眼處膽漏[8]。

遵循以上原則，選擇一期縫合術應是安全可靠的一種手術術式，且輸液量、住院時間較T管引流術式有明顯優勢，可極大地縮短術后住院時間，并能避免安置T管所帶來的種種并發癥，而不會延長手術時間，也不會增加術后病死率和遠期并發癥的發生率[9]。但膽總管一期縫合也存在禁忌證：①膽囊三角、肝十二指腸韌帶嚴重粘連，無法解剖顯露膽總管；②肝內膽管結石、膽總管殘余結石；③膽總管狹窄需T管支撐；④膽總管結石直徑>2cm，在急診情況下，如膽道梗阻、黃疽、化膿性膽管炎等，切開取石減壓后，由于肝功能受損、膽管壁水腫，愈合能力差，以放置T管引流為宜。

參考文獻：

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