外固定架結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折15例

摘要：目的 研究外固定支架結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折治療效果的影響及意義。方法 收入我院2012年10月～2013年10月收入的橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者15例，采用外固定支架及負(fù)壓引流技術(shù)，并予以隨訪。結(jié)果 通過上述治療后，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為8～12w，平均9w。1例患者出現(xiàn)延遲愈合。依據(jù)腕部Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分[1]，優(yōu)5例，良7例，可3例。結(jié)論 采用外固定支架結(jié)合負(fù)壓引流技術(shù)橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折能夠降低患處感染率，縮短患者治療時(shí)間，最終達(dá)到良好的功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折；外固定支架； vsd負(fù)壓引流技術(shù)

伴隨交通及工傷事故增多，橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折發(fā)病率逐年增高。本科創(chuàng)傷組在2012年10月～2013年10月，采用分期手術(shù)理念，利用外固定支架結(jié)合VSD負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療Gustilo II型及III型橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折患者15例，取得良好療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例15例，Gustilo分型II型11例，III型4例。本組患者均為新鮮開放性損傷，受傷后就診時(shí)間為3～18h，平均7.2h。其中男8例，女7例。年齡22～67歲，平均年齡42歲。

1.2方法

1.2.1早期清創(chuàng) 入院查體時(shí)即于床旁對(duì)傷口予以處理，大量生理鹽水沖洗傷口處異物并以含稀釋III型碘溶液覆敷料覆蓋傷口。手術(shù)室內(nèi)對(duì)開放性創(chuàng)口予以詳細(xì)探查、清創(chuàng)，徹底清除壞死及污染組織，一期修復(fù)損傷血管、神經(jīng)及肌腱。果斷擴(kuò)大切口，最大限度清除一切感染因素。若感染風(fēng)險(xiǎn)較高或組織缺損較多，以VSD負(fù)壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定 本組病例選用hoffman外固定支架。于第二掌骨中部及基底部置入掌骨螺釘，螺釘垂直于骨干縱軸且于手背呈90°夾角。近端橈骨螺釘最大限度遠(yuǎn)于創(chuàng)口，垂直于橈骨干。牽引患肢，致患肢尺偏屈腕位，復(fù)位骨折后擰緊針棒夾及附件，依靠組織張力及骨圓針經(jīng)皮固定骨折塊。術(shù)中透視遠(yuǎn)近腕骨間隙及近排腕骨與橈骨關(guān)節(jié)間隙，避免過度牽引。

1.2.3二期骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 如有限內(nèi)固定無法達(dá)到關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，結(jié)合局部軟組織條件及患者具體病情評(píng)估（包括患者年齡、體質(zhì)、職業(yè)、是否為右利手、軟組織條件、預(yù)期骨折愈合可能）于2～4w后行去除外固定支架采取切開復(fù)位內(nèi)植骨固定治療。根據(jù)AO創(chuàng)傷分型，選取相應(yīng)內(nèi)固定方案。

1.2.4功能鍛煉 患者術(shù)后均于充分鎮(zhèn)痛前提下指導(dǎo)患者功能鍛煉，指導(dǎo)患者行肌肉等長收縮練習(xí)，以利于靜脈回流減輕腫脹。外固定支架跨腕關(guān)節(jié)固定病例最終拆除外固定時(shí)間不超過6w。所有病例功能鍛煉均在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，時(shí)間4～30個(gè)月，平均19個(gè)月；骨折均愈合，時(shí)間為8～12w，平均9w。1例患者出現(xiàn)延遲愈合。依據(jù)腕部Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分[1]，優(yōu)5例，良7例，可3例。并發(fā)癥為：外固定支架針孔感染2例，皮膚壞死1例（后期行植皮手術(shù)），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)僵硬4例。未發(fā)生骨折再次移位、橈神經(jīng)淺支損傷、肌腱磨損導(dǎo)致斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1早期傷口處理 開放性骨折感染幾率較大，且嚴(yán)重暴力造成了創(chuàng)口周圍組織的挫傷甚至失活，加大了感染風(fēng)險(xiǎn)，早期對(duì)傷口的徹底清創(chuàng)及適當(dāng)處理尤重要[2]。

3.1.1早期分為兩步處理傷口 即早期病房內(nèi)傷口處理及手術(shù)室內(nèi)徹底清創(chuàng)處理。于急診室對(duì)患者行行傷口評(píng)估時(shí)即行早期傷口處理，以雙氧水、生理鹽水及稀釋消毒溶液沖洗傷口，最大限度清除傷口內(nèi)異物，減少污染組織對(duì)組織刺激，減少細(xì)菌入血幾率，以含稀釋溶液紗布覆蓋傷口。于手術(shù)室內(nèi)在麻醉下行徹底清創(chuàng)，最大限度清除污染及壞死組織，消滅一切感染因素。

3.1.2組織清創(chuàng) 于手術(shù)室內(nèi)最大限度清除壞死及污染組織，如因過度清創(chuàng)而造成的肌腱缺失可酌情考慮二期重建。清創(chuàng)時(shí)可暫不使用止血帶，以利于判斷皮膚血運(yùn)情況，利于判斷失活組織。但是針對(duì)大面積撕脫皮膚病例，則根據(jù)組織挫傷情況，最大限度予以保留。我們傾向于將壞死皮膚打薄后原位移植，以VSD負(fù)壓封閉引流裝置覆蓋移植皮膚表面，國內(nèi)學(xué)者已有同類病例的成功報(bào)道[3]。

3.2 VSD負(fù)壓引流技術(shù) 自Wim Fleischmann 1992年首創(chuàng)并將其應(yīng)用于臨床，于為臨床醫(yī)生處理感染及開放性創(chuàng)口展示了一個(gè)全新的思路，并取得了重大成就[4]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)VSD能較徹底的清除創(chuàng)面和腔隙內(nèi)滲液，快速消除水腫，能夠促進(jìn)IFG-1的自主分泌，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合，降低了創(chuàng)口感染率[5]。Cben以兔子耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型進(jìn)行研究，證實(shí)了局部負(fù)壓能夠影響肢體的血流動(dòng)力學(xué)，表現(xiàn)為毛細(xì)血管口徑增大、流速增加、阻力下降[6]。國內(nèi)學(xué)者在臨床試驗(yàn)中也予以證實(shí)[7]。

我們傾向于在大的創(chuàng)面或感染風(fēng)險(xiǎn)較高創(chuàng)面安放VSD負(fù)壓引流裝置。VSD持續(xù)負(fù)壓吸引能夠促進(jìn)肉芽組織大量增生，形成良好肉芽組織床，促進(jìn)組織愈合，后期組織炎性癥狀消退后予以縫合傷口或皮膚移植閉合創(chuàng)面。我們應(yīng)用的為武漢威斯第產(chǎn)品，持續(xù)創(chuàng)面125mmHg負(fù)壓吸引，以0.9%氯化鈉溶液緩慢持續(xù)沖洗引流管[8]。于床旁護(hù)理中注意觀察覆膜的完整性，必要時(shí)重新更換負(fù)壓引流材料，以維持持續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓環(huán)境。本樣本組中未發(fā)現(xiàn)感染病例，與早期無VSD負(fù)壓引流裝置應(yīng)用病例組相比較其具P值小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定技術(shù) 外固定支架于開放性骨折處理中的重要性已為廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。早期予以骨折固定，減少創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體刺激，促進(jìn)患者早期回復(fù)，其對(duì)機(jī)體具有較小創(chuàng)傷，符合損傷控制性治療原則。并且外固定支架固定針孔遠(yuǎn)離創(chuàng)口，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。但是單純外固定支架固定具有其相應(yīng)局限性[9]。Daratz等報(bào)道，橈骨關(guān)節(jié)面移位大于2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)方式的改變，并最終影響腕關(guān)節(jié)的功能[10]。因此臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折處理中，應(yīng)結(jié)合有限內(nèi)固定以復(fù)位關(guān)節(jié)面或維持部分骨塊的穩(wěn)定性。我科針對(duì)AO分型B和C型骨折采取有限固定，材料為空心螺釘和骨圓針，取得良好效果。并且在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)骨折愈合早期，可酌情拆除外固定支架，依靠骨連接與內(nèi)固定物，可提供相對(duì)牢固的穩(wěn)定性，為早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉提供相應(yīng)基礎(chǔ)。

3.4二期內(nèi)固定 開放性骨折二期改行內(nèi)固定治療這一觀點(diǎn)于臨床醫(yī)生之間尚有爭(zhēng)議，部分醫(yī)生認(rèn)為外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定已經(jīng)完全能夠滿足骨折的復(fù)位。但是橈骨遠(yuǎn)端骨折病例所應(yīng)用跨關(guān)節(jié)外固定支架具有限制早期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、過度牽引導(dǎo)致骨延遲愈合甚至不愈合、感染、針對(duì)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能復(fù)位等局限性[9]。并且開放性骨折具有：周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)傷影響骨質(zhì)血運(yùn)，骨質(zhì)缺損，感染等因素存在，開放性骨折的愈合時(shí)間往往要長于其他類型骨折。在早期功能鍛煉前提下，拆除外固定支架后僅依靠有限骨圓針內(nèi)固定，不能給骨質(zhì)提供牢靠固定。所以 在對(duì)患者年齡、性別、身體條件、職業(yè)、以及骨折具體情況等多種因素評(píng)估分析后，我們針對(duì)骨折后期愈合困難、關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位、伴隨神經(jīng)卡壓癥狀的病例采取二期去除外固定支架改行內(nèi)固定治療處理，術(shù)后取得良好效果。

4 結(jié)論

我科處理橈骨橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折時(shí)早期予以抗感染處理，應(yīng)用VSD負(fù)壓引流裝置結(jié)合外固定支架治療，在良好抗感染前提下保證了橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的正常性。為后期后期手術(shù)治療及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供了良好基礎(chǔ)。

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