大面積腦梗死患者的臨床觀察與護(hù)理

大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈分支主干急性阻塞，使接受供血部位的腦組織發(fā)生大面積（梗死灶面積>20cm2）壞死，占全部腦梗死的15%～20%[1]。臨床多起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差、神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重，是影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的主要腦血管疾病[2]。臨床主要表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)完全或不完全性偏癱、偏身感覺、意識(shí)障礙和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝[3]。其常見病因有高血壓性腦動(dòng)脈硬化、心源性栓塞、心房纖顫等。本文收集2010年1月～2012年1月山西省代縣人民醫(yī)院內(nèi)科收治的38例大面積腦梗死患者，通過積極救治、專業(yè)細(xì)致護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，患者得到了不同程度康復(fù)，提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理歸納如下。

1資料與方法

38例大面積腦梗死患者（男28例，女10例），年齡47～75歲（58.0±2.2歲）；有明確高血壓史25例，糖尿病12例，冠心病5例，高脂血癥20例，長(zhǎng)期吸煙20例，長(zhǎng)期飲酒12例?；颊呔鶠榧毙云鸩。o態(tài)發(fā)病12例，動(dòng)態(tài)發(fā)病26例。意識(shí)障礙30例，意識(shí)清楚8例，肢體癱瘓32例，其中左側(cè)18例，右側(cè)14例，言語障礙20例，嘔吐10例，消化道出血3例?；颊呔系谒膶媚X血管病學(xué)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，在發(fā)病后1～48h內(nèi)行頭顱CT檢查，顯示大面積梗死病灶。38例患者均采用脫水、降顱壓、改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)及對(duì)癥支持治療。其中16例患者給予尿激酶溶栓治療。密切觀察生命體征，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)治各種并發(fā)癥。早期行康復(fù)功能訓(xùn)練。

2結(jié)果

5例痊愈，20例好轉(zhuǎn)出院，5例病情無明顯改善，3例病情加重，5例死亡；發(fā)生腦疝5例，肺部感染9例，泌尿系感染3例，應(yīng)激性潰瘍3例，壓瘡5例，均采取相應(yīng)的預(yù)治及護(hù)理措施。

3討論

3.1急性期觀察與護(hù)理[5] 大面積腦梗死患者病情多危重，將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房，盡量減少搬動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，行24h持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每30min測(cè)血壓1次。行心電圖、即刻血糖、血常規(guī)檢查。吸氧、建立靜脈通道，頭部亞低溫治療，鋪氣墊床，床頭抬高30°；密切觀察患者意識(shí)、神志、瞳孔變化（雙側(cè)瞳孔是否等大、對(duì)光反射是否消失）、肢體活動(dòng)，有無失語、言語是否清晰以及有無頭痛、嘔吐、抽搐等情況；如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大或伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝征兆，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理[6]?；颊哳^偏向一側(cè)，頜下墊毛巾，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。意識(shí)障礙或大小便失禁患者留置尿管并監(jiān)測(cè)尿量。

急性期藥物溶栓是治療本病的關(guān)鍵。根據(jù)病情發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)，頭顱CT未見出血，排除溶栓禁忌證者給予溶栓治療[7]。本研究20例患者符合急性期溶栓條件，常規(guī)給予尿激酶（100～150）×104U加入生理鹽水100ml靜脈輸注，30min內(nèi)輸注完。用藥過程中及用藥后密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌力等情況。溶栓后注意防止損傷，減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，觀察患者有無局部發(fā)紅、腫脹、疼痛。輸完后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及頭顱CT檢查。

建立靜脈通道一般以健側(cè)手臂靜脈為首選，嚴(yán)格無菌操作，注意輸液速度，避免同一部位連續(xù)多次進(jìn)行穿刺。觀察穿刺部位有無滲液，對(duì)液體外滲者給予1/5000呋喃西林溫紗布外敷，以緩解局部腫脹及炎癥。

對(duì)吞咽障礙程度較輕的患者，鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食易消化、低鹽、低脂糊狀食物，先從少量進(jìn)食開始，指導(dǎo)患者用吸水管。對(duì)意識(shí)障礙或吞咽困難嗆咳者可留置胃管行鼻飼飲食（每次約250ml），以防止嗆咳引起吸入性肺炎。鼻飼時(shí)應(yīng)注意：經(jīng)胃管給食時(shí)首先要確定胃管在胃內(nèi)；經(jīng)胃管注入食物時(shí)應(yīng)將床頭抬高30～40°；經(jīng)胃管注入食物時(shí)速度要慢；行2～3次/d口腔清潔護(hù)理；定期更換胃管。

對(duì)尿潴留或尿失禁的患者行留置導(dǎo)尿，尿管使用單水囊雙腔導(dǎo)尿管。留置尿管后，每日早、晚用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬U，進(jìn)行膀胱沖洗，并用新潔爾滅棉球行外陰護(hù)理。

3.2心理護(hù)理 意識(shí)清楚的患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁的心理，表現(xiàn)為情感失控、對(duì)生活、治療喪失信心、不配合治療等，不利于治療。充分利用與患者接觸的各種機(jī)會(huì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及干預(yù)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其緊張、恐懼心理，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠積極配合治療[8]。

3.3并發(fā)癥的護(hù)理[9]

3.3.1腦疝的護(hù)理 中度、深度昏迷患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，輕度昏迷患者出現(xiàn)煩躁不安，往往是顱內(nèi)壓增高的一種表現(xiàn)；瞳孔變化也是觀察腦疝的重要指征，如瞳孔對(duì)光反應(yīng)明顯較對(duì)側(cè)遲鈍，明顯不等大，表明此時(shí)腦疝已經(jīng)形成；此外，顱內(nèi)壓增高時(shí)血壓偏高、脈搏相對(duì)變緩、有力，呼吸頻率加快，如發(fā)現(xiàn)上述異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.3.2應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 應(yīng)激性潰瘍是本病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦梗死后1w內(nèi)。觀察大便顏色、量、次數(shù)、腹部癥狀，嚴(yán)密觀察有無咖啡色胃內(nèi)容物及柏油樣便，可根據(jù)情況留取樣本進(jìn)行化驗(yàn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。在病情允許的情況下，應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)食或進(jìn)行鼻飼，給予易消化吸收、溫度適中的食物，開始應(yīng)少量進(jìn)食，逐步加量。

3.3.3肺部感染的護(hù)理 肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一。大面積腦梗死患者因長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，痰液不宜排出，或因昏迷、吞咽障礙誤吸，容易發(fā)生肺不張和肺部感染。定時(shí)翻身、拍背，變換體位，鼓勵(lì)患者咳嗽，昏迷或延髓麻痹患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道的分泌物、保持呼吸道通暢?；杳院团P床患者須每2h翻身拍背1次，拍背時(shí)用空掌心叩擊背部，從下到上、從外向內(nèi)叩擊3～5min/次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰。痰液粘稠時(shí)給予祛痰藥物霧化吸入，必要時(shí)用吸痰器吸出。做好口腔護(hù)理及相關(guān)器具的消毒。病房溫度、濕度適宜，保持室內(nèi)空氣流通。

3.3.4泌尿系感染的護(hù)理 對(duì)尿失禁和潴留患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，每2～3h開放尿管1次，注意觀察尿管是否通暢、有無脫落，記錄尿液顏色、性狀和尿量。留置尿管期間加強(qiáng)尿道口及會(huì)陰部護(hù)理，用碘伏行尿道口護(hù)理1次/d，更換1次/w尿管。對(duì)已發(fā)生泌尿系感染的患者，在靜脈給予抗生素同時(shí)，用0.02%甲硝唑溶液行膀胱沖洗2次/d。

3.3.5壓瘡的護(hù)理 大面積腦梗死患者常發(fā)生肢體運(yùn)動(dòng)障礙，不能自主翻身，加之大小便失禁，易發(fā)生壓瘡。護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，盡早開始實(shí)施。床鋪應(yīng)保持平整干燥無皺折、被褥要柔軟，定時(shí)更換體位，每2～3h翻身拍背1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免損傷皮膚。受壓較重的部位或易發(fā)生褥瘡的骨隆突處用手掌輕輕按摩10min左右，以促進(jìn)局部軟組織血液循環(huán)，用氣墊、氣圈墊于突出部位。患者大便后應(yīng)用溫水清潔肛周，保持皮膚干凈。一旦患者出現(xiàn)壓瘡，要選擇有抗炎及收斂作用的潰瘍粉或貼，以利壓瘡愈合。

3.4康復(fù)期的護(hù)理 及早康復(fù)治療對(duì)患者的預(yù)后非常重要。①肢體功能訓(xùn)練：遵循由小到大、先輕后重、先上后下、循序漸進(jìn)。②吞咽功能訓(xùn)練：訓(xùn)練患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、開閉上下頜等，用棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，鍛煉患者吞咽功能。③語言康復(fù)訓(xùn)練：口語表達(dá)能力訓(xùn)練要行舌肌、面肌、軟腭和聲帶運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。聽理解障礙訓(xùn)練讓患者看訓(xùn)練者發(fā)音時(shí)的口唇動(dòng)作與聲音的聯(lián)系，并配以物或圖。文字理解力訓(xùn)練，讓患者看物或畫進(jìn)行朗讀訓(xùn)練。書寫訓(xùn)練從寫患者熟悉的內(nèi)容開始，逐漸根據(jù)情況加深。

總之，大面積腦梗死患者癥狀重、進(jìn)展快、預(yù)后差。迅速控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是治療大面積腦梗死的關(guān)鍵；密切觀察藥物治療效果，加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥是降低病死率的重要措施。加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，提高患者對(duì)臨床治療與護(hù)理的依從性。及早持久的康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者生活質(zhì)量、減少致殘。

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