消化內鏡清洗消毒的研究進展

隨著醫學的發展，消化內鏡技術已成為消化道疾病臨床診斷和治療的重要常用工具。其屬精密儀器，構造精細，材料特殊，清洗消毒難度大，常規的消毒滅菌法并不適合，但內鏡須頻繁用于不同患者，故消化內鏡的清洗消毒與醫院感染關系極為密切[1]。臨床上，因消化內鏡造價高，使用頻繁，若內鏡的清洗消毒未有效徹底地進行，管腔內表面形成的生物膜會影響消毒效果，有發生傳染性疾病醫源性傳播的潛在可能[2]。其感染的病毒包括：乙肝、丙肝病毒及HIV病毒等；還包含混合微生物所致的感染：真菌、寄生蟲和阮病毒[3]。因此，做好內鏡清洗消毒有助于防止病原微生物經內鏡傳播、減少由內鏡引起的交叉感染、確保操作內鏡人員的健康，延長內鏡使用壽命。本文就國內外消化內鏡的清洗消毒研究狀況進展進行綜述。

1內鏡污染引起醫源性感染

內鏡檢查過程中，通過以下三種方式傳播病原微生物：受檢者間；受檢者-醫護人員；內鏡及附件上的條件致病菌-受檢者[4]。雖由內鏡所致的院內感染的具體統計數據未見報道，但仍有大量文獻報道了該問題的存在[5，6]。廖如燕等對我國部分內鏡醫療機構的清洗消毒現狀調研后發現：由于日診量高和內鏡數量不足，致使內鏡清洗消毒時間短，合格率普遍偏低[7～9]。污染內鏡的微生物主要是金黃色葡萄球菌、HBsAg、綠膿桿菌、大腸桿菌和分枝桿菌[10]。王育英等對10所醫院消毒后的胃鏡活檢鉗及消毒劑滅菌效果進行檢測，結果顯示胃鏡合格率76.9%，活檢鉗合格率71.4%[11，12]。1990年由鏡檢引起患者間Hp交叉感染被Langenberg等首次報道。內鏡檢查傳播被HBVBirnie等[13]首次報道。迄今，國內外尚無內鏡檢查傳染HIV的病例報道。HIV對消毒劑敏感。據Hanson等報告，由艾滋患者使用過的支氣管鏡和胃鏡中檢出HIV，被高濃度HIV污染的內鏡經嚴格沖洗和2%戊二醛液消毒2～10min后，抗原檢測均為陰性[14]。此外，由于生物膜在自然界普遍存在，臨床許多器械或設備表面均易生成生物膜。人們往往忽視其對相關感染的重要影響，而致院內感染發生持續增高。TomCoenye等[15]的研究估計65%～80%的人類感染與生物膜相關。有研究發現臨床內鏡生物膜的發生率達92%，說明感染是由于清洗消毒不徹底致內鏡生物膜的形成而引起的。

2內鏡清洗消毒方法

目前內鏡清洗消毒方法分為兩類：機器清洗消毒法和人工清洗消毒法（清洗槽清洗消毒法）。全自動內鏡清洗消毒機在臨床上的應用逐漸廣泛。由于其操作簡單易行、使用方便，節約成本，因此得到了廣泛的使用和推廣，尤其是經濟較發達地區。如英國和荷蘭醫療機構全部使用全自動內鏡清洗消毒機，美國和加拿大約85%的醫療機構在使用，德國使用該清洗消毒機的醫療機構約占70%。目前清洗消毒機尚無法完全替代手工刷洗對污染內鏡清洗消毒的作用。消毒機處理前還需要的手工清洗步驟僅剩：側、外表面和內管腔的清洗（包括刷洗）等兩部分。進口的內鏡清洗消毒機價格不菲，因此國內僅被部分醫療單位使用。與此同時，國內內鏡清洗消毒機設計存有缺陷。有研究報道，國產自動清洗消毒機消毒合格率低，殘留大量銅綠假單胞菌，較之，手工清洗的效果優于其。不合格內鏡清洗消毒機的使用成為內鏡診療工作中的一大隱患，易使患者交叉感染，影響健康[16]。故國內很多醫療機構仍用手工清洗。

3內鏡清洗消毒劑的進展

3.1 0.1%新潔爾滅、洗必泰 這兩種屬一代低效消毒劑，在20世紀60～70年代最早開始使用的，其消毒效果達不到中度水平，還會成污染源。我國2004年版《內鏡清洗消毒技術操作規范》規定，0.1%新潔爾滅、洗必泰已不允許用于內鏡消毒。

3.22%氧氯靈及其他含氯消毒劑 氧氯靈及含氯消毒劑作用較強，浸泡3min可起快速消毒作用，卻不是理想的消毒劑。主要是由于其對內鏡的侵蝕，若未充分用水沖洗，則會在管腔或內鏡表面形成白色結晶沉淀，而造成內鏡表面色澤變化或阻塞管道。

3.3戊二醛 戊二醛屬滅菌劑，2004年我國衛生部頒發的《內鏡清洗消毒技術操作規范》規定2%戊二醛浸泡時間不得少于10min。國內用20g/L戊二醛對胃鏡和腸鏡清洗消毒作用5分鐘，對自然菌消除率為90.38%～93.04%；作用10min，對自然菌消除率可達99.92%～99.96%[17]。雖戊二醛的消毒效果值得肯定，但若對其清洗不徹底，內鏡管腔常因組織蛋白凝固而堵塞，浸泡前必須徹底清洗干凈，涮洗、多酶洗、清洗三步缺一不可。研究表明，戊二醛消毒時間要20min，但有刺激性氣味，部分人群過敏，會刺激操作者流淚，引起咽痛、咳嗽、哮喘等，故對通風要求強排，影響鏡身，再次使用時刺激黏膜[18]。

3.4二氧化氯 二氧化氯是一種強氧化劑，殺菌力強，消毒作用快，毒副作用小。新配置的二氧化氯是高效消毒劑，能迅速殺滅結核桿菌、病毒等病原微生物[19]，缺點是其穩定性差，長時間浸泡可使內鏡表面發黃。研究顯示，二氧化氯浸泡消毒5min后，內鏡表面消毒合格率為100%，內腔合格率達99.00%以上[20]。

3.5過氧化物 用于內鏡消毒滅菌的過氧化物主要是過氧化氫和過氧乙酸。過氧化氫是一種強氧化劑，殺菌效果好，無嗅無毒，近年來逐漸將其用于內鏡消毒。過氧乙酸亦是強氧化劑，殺菌作用較戊二醛更迅速，其分解產物無毒無味，易徹底清洗，但過氧乙酸穩定性較差，需現配現用；對材料兼容性差，對自動消毒機和內鏡的橡膠或金屬（尤其銅合金）有腐蝕性。

3.6酸性氧化電位水：酸化離子水是電解氯化鈉溶液而成，消毒機理是改變微生物的生存環境而消滅微生物，在PH2.3-2.7、氧化還原電位1100～1200mv、游離氯3～5ppm共同作用下，殺滅細菌、病毒、芽孢等。消毒后，只需取出內鏡，其鏡身和管腔內的殘留液遇陽光及空氣就會氧化成水，而不再具有酸性，無毒、無害，無須再用水沖洗，強氧化活性強，在清潔條件下具有較好的殺菌效果，作用快速，刺激性小，無殘留，具有環保的特點。楊懷等研究表明，酸性氧化電位水對常見病原菌殺滅速度比戊二醛快[21]。但其穩定性較差，需現產現用；受有機物影響大，必須在徹底清洗的前提下才能保證消毒效果；長期使用或有效氯偏高會產生腐蝕性。

3.7鄰苯二甲醛 許多國家得到批準注冊鄰苯二甲醛作為戊二醛的替代品，用于內鏡消毒，它是種新型芳香族醛類消毒劑，其特點是刺激性氣味小，其理化及生物性能非常穩定，抗酸堿性干擾，PH值適應范圍廣，作用較戊二醛快，克服了傳統醛類消毒滅菌劑毒性大的弊端，是可用于醫療器械消毒的高水平消毒劑。0.55%的鄰苯二甲醛便可殺滅所有微生物，達滅菌水平，連臺手術等待時間短，提高器械的使用及周轉率，可減少貴重器械購置，降低醫院成本[22]。目前鄰苯二甲醛的主要缺點為其存在對皮膚綠染的現象，使用時需加強對手、眼、消化道和呼吸道粘膜的保護。

3.8新型復方戊二醛消毒液：新型復方戊二醛消毒液呈堿性，在普通戊二醛基礎上，添加了一種促進劑，減輕了戊二醛的刺激性氣味，同時產生的泡沫減少，方便消毒后用滅菌水對殘余戊二醛的沖洗。同時其性能穩定，對內鏡及醫療器械的消毒、滅菌均符合要求，結果合格。有報道：使用戊二醛消毒浸泡器械3、7、14d后，其戊二醛含量平均下降率分別為1.06%、2.28%、5.58%；內鏡在該戊二醛消毒液中浸泡1h，經檢測，細菌總數為9個，無致病菌；浸泡10h后，細菌總數為0，無致病菌；醫療器械在該戊二醛消毒液中浸泡10h，可達滅菌效果；連續使用14d后的該消毒液浸泡醫療器械10h，仍可達到滅菌效果[23]。

3.93M全能高效多酶清洗液：3M全能高效多酶清洗液是一種含高活性蛋白酶等的多酶清洗液，成分主要是蛋白酶等酶類非離子表面活性劑、二甲基苯磺酸鈉等。蛋白酶可有效消化細菌內毒素中的蛋白質成分，淀粉酶可迅速分解各類糖，脂肪酶可使脂肪乳化，消化脂肪和脂肪酸，最終使內毒素失活，同時快速將污物分解為小分子，脫離物品表面。在內鏡消毒中使用該清洗液，能快速高效分解內鏡表面、管道內壁、活檢口等復雜部位的有機污染物，如各種體液及組織蛋白等。王萍等[24]研究表明，在內鏡清洗時使用該清洗液清洗后，微生物下降幅度顯著，同時該研究提示有效的清洗過程能協助后續的消毒過程。

合理選用清洗消毒劑與設備決定了內鏡清洗消毒效果，嚴格執行清洗消毒程序。清洗消毒裝置差；清洗消毒和自我防護措施落實不徹底等原因，致內鏡清洗消毒效果不理想。所以，需對清洗消毒人員進行系統的內鏡清洗消毒相關知識的學習和規范操作培訓，加強清洗消毒觀念，嚴格落實執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》要求，不隨意簡化操作流程，增強責任心和慎獨精神，合理計劃安排，注意細節，提高消化內鏡清洗消毒質量，也是消化內鏡診療成功與安全的必要條件。

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編輯/許言