急性腸系膜上動脈栓塞的臨床診療體會

摘要：目的 探討急性腸系膜上動脈栓塞的診斷和治療。方法 對收治的急性腸系膜上動脈栓塞11例的臨床資料進行回顧性分析。 結果 11例中8例術前分別經CTA三維重建或腸系膜上動脈造影確診，3例經剖腹探查確診。6例行壞死腸段切除吻合術，3例死亡。5例行腸系膜上動脈切開取栓加壞死腸段切除吻合術，死亡2例。總死亡率45.5%。死亡原因主要為感染性休克和多臟器功能衰竭。 結論 對于急腹癥患者，臨床不能明確診斷時，應警惕腸系膜上動脈栓塞的可能。CTA和腸系膜上動脈造影是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的有效手段，早期明確診斷手術是提高治愈率的關鍵。

關鍵詞：急性腸系膜上動脈栓塞；診斷；治療

急性腸系膜上動脈栓塞（Acute superior mesenteric artery embolization SAME）是一種臨床少見的急腹癥，具有發病急，進展快，死亡率高的特點。由于缺乏特異性的臨床癥狀和體癥，臨床醫師缺乏對本病的警惕性，病情進展迅速而致本病的早期診斷率很低。常常病情發展到廣泛小腸壞死后經剖腹探查確診。所以早期正確的診斷和及時的手術治療是降低死亡率的關鍵。現將2002年8月～2011年7月收治的11例急性腸系膜上動脈栓塞的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 共11例，男性7例，女性4例；年齡54～81歲，平均年齡 68.5 歲。有房顫7例，風濕性心臟病2例，冠心病9 例。伴有高血壓病史10例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺病2例。11例均突發劇烈腹痛，伴有嘔吐7例，便血3例，腹膜刺激征陽性10例。有休克癥狀6例。腹腔穿刺抽出血性液體8例，抽出淡黃色液體2例。

1.2影像學診斷 B超檢查見部分病例腹腔有液性暗區；X線檢查可見腸管脹氣，部分有液平面。5例行主動脈及腸系膜上動脈 （Computed Tomography Angiography-CTA）三維重建檢查，3例行股動脈穿刺、主動脈及腸系膜上動脈造影術，得以明確診斷。

1.3方法 11例均行手術治療，術前放置鼻胃管。全身麻醉，腹部正中切口進腹，清理腹腔滲出液，探查腸管缺血范圍和程度，顯露腸系膜上動脈根部，控制動脈近遠端，橫行切開動脈前壁，用Fogarty導管取栓后遠端注入尿激酶20萬U。縫合切口，觀察原缺血腸管血運改變情況。于腸系膜根部注射普魯卡因，熱鹽水紗布濕敷缺血腸管。15min后觀察腸管色澤、動脈搏動和蠕動情況，確定切除腸管范圍。在不影響腸道功能的情況下，應至少切除壞死腸襻20cm上下端腸管。若出現廣泛小腸管壞死，則要適當縮小切除范圍，盡量避免術后短腸綜合癥出現。術后行抗感染，腸外營養支持和維持水電解質酸堿平衡等綜合治療，預防DIC及多器官功能衰竭等并發癥的發生。

2結果

11例在術前經CTA或腸系膜上動脈造影確診8例，3例在剖腹探查術中確診。術后死亡5例，死亡率45.5%。死亡原因為感染中毒性休克繼發多器官功能衰竭。余皆痊愈出院。

3討論

急性腸系膜上動脈栓塞發病急，進展快，缺乏特異的腹部體征[1]，極易延誤診斷，往往在剖腹探查時才得以確診，致使多數患者不得不被迫行腸管切除術。術后一系列嚴重的并發癥的發生使得本病具有較高的病死率，應引起臨床醫師的高度重視。本組11例中有3例在剖腹探查術中方得以確診。有學者提出劇烈急腹痛而沒有相應體征、器質性心臟病和胃腸道排空為急性腸系膜上動脈栓塞的三聯征。本組11例中7例有較典型的三聯征。發病早期，由于腸管缺血產生痙攣，患者出現劇烈腹痛，并可出現惡心、嘔吐及腹瀉癥狀，而此時并無明顯的腹部體征。隨著缺血時間的延長，腸壁便出現缺血壞死。臨床表現為持續性腹痛，腹脹逐漸加重，并可出現便血或嘔吐咖啡樣物。出現高熱、脈速、腸鳴音消失及腹膜刺激征。實驗室檢查外周血白細胞計數明顯升高，生化指標提示有代謝性酸中毒[2]。腹部平片可見腸管擴張、積氣，有時可見液氣平。CTA和腸系膜上動脈造影可發現腸系膜上動脈充盈缺損。

有研究表明腸管缺血耐受時間為12h，在腸管缺血早期明確診斷，手術摘除栓子可獲得治愈結果。動脈造影是確診急性腸系膜上動脈栓塞的可靠方法，動脈造影耗時長，可能延誤最佳手術時間，因此對動脈造影時機選擇爭議頗多。隨著多排螺旋CT技術的進步，CTA三維重建技術成為診斷急性腸系膜上動脈栓塞迅速有效的方法，具有快速、非侵入性等優點[3]。

腸系膜上動脈切開取拴、腸切除吻合術是治療腸系膜上動脈栓塞的主要術式。手術操作要輕柔，以免Fogarty導管穿破動脈壁，造成腸系膜內血腫。如有多分支血管阻塞時，應充分取栓，改善分支血供。修復血管時可采用靜脈補片以防止縫合后血管狹窄。若腸管壞死范圍較少時，可盡量切除可疑壞死腸管，以減少術后吻合口瘺的機會。行壞死腸管切除時，應將腸攀上下20cm正常腸管及栓塞的腸系膜一并切除，然后再行斷端吻合。當腸管廣泛壞死時，應仔細辨別腸管活力，可采取熱敷、腸系膜血管封閉等措施，最大限度保留腸管，避免短腸綜合征的出現。腸壁色澤、腸蠕動、腸壁切緣出血及腸系膜血管搏動是辨別腸管是否恢復血供的依據。術后應嚴密監測生命征，維持水、電解質酸堿平衡，抗凝治療，監測凝血指標，抗感染治療。

總之，腸系膜上動脈栓塞診治的關鍵早診斷、早治療。及早的手術是降低死亡率的關鍵。遇有心臟病史的急腹癥患者，應考慮到本病的可能性。CTA三維重建檢查耗時少，是確診本病的有效手段。手術是治療的核心，術后的綜合治療措施也是治療的關鍵。

參考文獻：

[1] 馬丹，劉敏，馬小干.急性腸系膜上動脈栓塞的診斷和治療[J].消化外科，2005，4（1）：28-29.

[2] Acosta S， Nilsson TK， Malina J， etal. L-lactate after？embolization？of the？superior mesenteric artery.[ J] .Surg Res，2007 ，143（2）：320-328.

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編輯/王海靜