阮詩瑋教授慢性腎臟疾病的中醫臨床診療思路

摘要：阮詩瑋教授擅長腎臟疾病的診治，臨證思辨獨特，臨床療效卓著。本文總結阮詩瑋教授辨證用藥特點。重視\"天人合一\"整體觀，強調臟腑和三焦辨治腎臟疾病的同時，重視運用運氣理論推演當令氣候的運氣特點，結合地域氣候特征，用于指導慢性腎臟疾病的臨床實踐。既重視健脾補腎，強調三焦辨證，也十分重視天氣、地域、水土、時令對人的體質和疾病病理機制的影響。

關鍵詞：阮詩瑋；慢性腎臟疾病；溫脾補腎；運氣理論；三焦辨治

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）中醫多歸之于水腫、癃閉、關格、虛勞等疾病。其發病機理比較復雜。主要與肺、脾、腎、三焦、膀胱密切相關。阮詩瑋教授在辨治慢性腎臟病過程中，既重視臟腑辨證，也十分重視天氣、地域、水土、時令對人的體質和疾病病理機制的影響。現將阮詩瑋教授對慢性腎臟疾病的中醫臨床診療思路總結如下。

1 重視\"天人合一\"的整體觀

阮詩瑋教授認為，不同年份的氣候運氣特點是不同的，人體患病是與當年的氣候運氣特點密切相關的，臨證時常根據《黃帝內經》運氣七篇理論進行推演當年當令的運氣特點。例如2013年為癸巳年[1]，從五運推，癸為陰火，則本年中運為火運不及，從六氣推，巳為厥陰風木。\"火運不及，寒乃大行\"，寒則草木不長，水不涵木，故全年應以寒濕為主。從中運和司天在泉分析，中運由火運不及，上半年厥陰風木司天，風氣主事。下半年少陽相火在泉，與中運火運不及相得，氣補運之不足，氣候平和。而2014年甲午年，從五運推，甲為陽土，本年中運為土運太過，（寒）濕盛。午為少陰君火。運氣相加臨，則全年以濕熱氣候為主。上半年少陰君火司天主氣，氣候以濕熱為主，下半年在泉陽明燥金主事，濕潤燥，下半年氣候平和。2013年～2014年的運氣特點不同，前者為寒濕、后者為濕熱。所以全年的氣候特點亦不相同，而寒濕易傷人體陽氣，濕熱易化燥傷陰，因此二者對人體生理病理的影響結果也顯然是不同的。

另外不同地區人們體質也有差異，福建地處東南沿海，為丘陵地帶，主要有武夷山脈和戴云山脈，八閩地區為亞熱帶季風氣候，夏季高溫多雨，冬季溫和濕潤，但是山區則較為濕冷。閩之南北溫差較大、山上與海邊的濕度變化也大。福州、廈門、漳州、泉州、莆田、寧德沿海地區，沿海湖澤地帶、低洼卑濕之處，濕邪較甚，且濕蘊化熱，濕熱彌漫；閩北、閩西、閩東山區，冬春之季寒冷，寒濕較重；而近海之高山區域，如周寧等縣，寒濕尤甚。因此，福建地區六氣之中，以寒濕、濕熱為主，本地人也就以寒濕或濕熱體質為多見。因此，濕熱、寒濕在福建地區往往貫穿慢性腎臟疾病發展之始終。

2 重視健脾補腎，強調三焦分治

阮詩瑋教授認為慢性腎臟疾病，病屬\"水腫\"、\"虛勞\"，水飲內停，痰瘀交結是其標，肺脾腎三臟虧虛是其本。《金匱要略血痹虛勞病脈證并治》首先提出虛勞病名，治療重在溫補脾腎。《難經·十四難》提出五損治療大法。阮詩瑋教授認為，慢性腎臟疾病的治療，重在恢復臟腑的氣化功能，如肺的通調水道功能，脾的運化水濕功能，腎的主水和封藏功能，三焦的氣化功能等等。正如《謝映廬醫案﹒癃閉門》所曰\"小便之通與不通，全在氣之化與不化……\"阮詩瑋教授繼承其師林上卿老先生幾十年臨床摸索總結之治療經驗，將腎炎水腫按上、中、下三焦辨證論治[2]，上焦辨治重在心肺，中焦辨治重在脾胃，下焦辨治重在腎與膀胱，重視恢復三焦之氣化功能。上焦為病，重在恢復肺的宣發肅降功能，選用枇杷葉、麻黃、連翹、杏仁、魚腥草、瓜蔞皮、板蘭根、蟬衣、柿葉等宣肺氣、清熱毒、利膀胱之品，以提壺揭蓋法，達到水液暢行之目的。而消除此型蛋白尿，則選用赤小豆、豆蔻花、麻黃、連翹、益母草、柿葉等藥物。腫退僅余蛋白尿的，可考慮腎虛為本，可以六味地黃湯加赤小豆、蟬衣、益母草、豆蔻花、炙枇杷葉等加減。

中焦為病，重在恢復脾的運化功能。若脾為濕困，不能運化水濕，郁結不化則以運化中焦之芳香化濕法取效。處方：藿香、佩蘭、蘇葉、薄荷、連翹、川樸、法夏、忍冬藤、車前草等。此型腎炎消除蛋白尿，選用藿香、佩蘭、鹿銜草、萆薢、石蓮子等。若系脾虛不能制水，氣化不行，水濕內停，三焦失司，水液妄行。則治以溫中健脾法，使脾旺，樞機氣化自如，升降得常，水濕自行常道，是謂利水而化之。處方：黨參、白術、黃芪、干姜、肉桂、陳皮、茯苓、赤小豆、蒼術等。此型腎炎消除蛋白選用蒼術、玉米須、黃芪、土茯苓、赤小豆等藥物。腫消僅余少量蛋白尿的，可用六君子湯加減善后。

下焦為病，責之于腎。因腎司二便，主水。若濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，則應清熱利濕，開通水道，選用車前草、黃柏、通草、白花舌蛇草、白茅根、土茯苓、鹿銜草、瞿麥、扁蓄、大黃、梔子。此型腎炎消除蛋白尿，選用鹿銜草、瞿麥、扁蓄等。濕熱日久不愈，化燥傷陰，腎陰虛損，水不涵木，則肝陽上亢而呈上盛下虛之危候，臨床多見面目、全身浮腫、眩暈、頭痛、鼻衄、面赤等。治以滋養肝腎法，使陰陽平衡，濕熱之邪從二便而出。藥用鉤藤、七粒扣、茅根、生地、草決明、夏枯草、虎杖、玄參、牛膝、石決明。此型消除蛋白尿選用虎杖、七粒扣、牛膝。

病久腎陽衰憊，命門火衰，常累及肺脾腎三臟。患者腎氣衰竭，肺氣不降，腎水凌心，血行不暢，病情至危，腎病發展的危重階段，只有溫補脾腎陽氣鼓動命火，恢復三焦氣化功能，才能力挽頹勢。藥用仙靈脾、鹿膠、龜膠、黨參、干姜、杜仲、補骨脂、枸杞子、白術、仙茅；或用五葉蓮、伏龍肝、附子、大黃、半夏、枇杷葉、黃芪、冬蟲夏草、紅參、鹿茸等。消除此型腎炎蛋白尿，選用冬蟲夏草、紅參、鹿茸等藥。

3 驗案舉例

侯某某：男，61歲，2013年6月22日初診。反復疲倦乏力5年余，加重6個月。

患者于5年前無明顯誘因出現疲倦乏力，雙下肢水腫，就診于福建醫科大學附屬第一醫院，診斷為\"慢性腎功能不全\"，并治療（具體診療情況不詳）。6個月前，復查腎功能時發現肌酐較前升高，后經福建醫科大學附屬第一醫院診治，肌酐未降反而逐漸升高，因拒絕血透，故求診于我院中醫門診。辰下：面色蒼白，神疲明顯，偶腰酸。無顏面及雙下肢浮腫，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，無腹脹腹痛。納可寐欠，二便調，舌稍紅胖，苔黃脈緩。

輔助檢查：生化（2013.06.17）福建醫科大學附屬第一醫院查腎功示：BUN 27.47 mol/L，Scr 419.2 umol/L，胱抑素C 5.51mg/L，GFR 13.48 ml/min。血常規：HGB 93g/L，HCT 0.279L/L。

診斷：①慢腎風；②虛勞；證型：脾虛濕阻。治法：健脾益氣養陰，理氣利濕降濁。方藥：李氏清暑益氣湯加減。處方：太子參15g、生芪15g、當歸6g、麥冬15g、五味子3g、青陳皮各6g、黃柏6g、葛根15g、升麻6g、車前草15g、土茯苓15g、生地15g、山萸肉15g、大黃6g、六月雪15g，14付。

4 分析

本例患者為多年慢性腎臟病患者，典型的癥狀為神疲乏力。病屬\"虛勞\"范疇，HGB降低，肌酐、尿素氮升高，表明體內水谷精微無以化生，代謝廢物無法清除。阮詩瑋教授認為，2013年為癸巳年，全年運氣以寒濕為主。上半年厥陰風木司天，兼有風氣，下半年少陽相火在泉，與中運火運不及相得，氣補運之不足，氣候平和。患者就診時為三之氣，主氣為少陽相火，客氣為厥陰風木。風、火、濕為當時氣候特點。濕熱兼夾風邪侵犯人體，而患者慢性腎臟疾病多年，為脾腎虧虛之體，脾虛濕盛。內外合邪，故而加重。濕郁可化熱。濕熱易化燥傷陰，陰虛亦可生熱。病機脾腎虧虛，濕熱內蘊，痰濁痹阻。方選李氏清暑益氣湯加減。健脾益氣升陽，清熱養陰利濕，滋腎斂陰泄濁。方以黃芪、太子參、麥冬、五味子益氣養陰，當歸配黃芪，益氣生血，葛根、升麻醒脾升陽；生地黃清熱涼血；黃柏、車前草、土茯苓清熱利濕，大黃、六月雪清熱降濁，山萸肉補腎斂精。

二診訴疲乏，四肢乏力，痔瘡發作，便血少量，余癥狀同前，納可寐一般，小便正常，大便2次/d，舌淡紅胖苔薄白，脈沉緩。輔助檢查：2013年7月17日福建醫科大學附屬第一醫院查腎功能：BUN 29.67mmol/L，肌酐358.9umol/L；胱抑素C 4.45 mg/L，GFR 17.13ml/min，HGB 103g/L。

處方：效不更方，因痔瘡出血，故于原方案加生芪至30g，地榆15g，以益氣生血，涼血止血 14付。其后侯某多次來診，均以原方隨證加減。2013年10月12日第7次復診時查肌酐降至279.3umol/L，血紅蛋白維持在100g/L左右。

按：本案患者為慢性腎臟衰竭的晚期（Ⅳ～Ⅴ期），出現疲乏、腰酸，貧血等脾腎虧虛的臨床表現，故治療上應以扶正為主，兼以袪邪。此案用李氏清暑益氣湯加減，健脾益氣養陰，兼以清熱利濕降濁，收到較好的效果。期間出現痔瘡便血、咳痰及夜寐欠安等癥，皆因濕郁久生熱，下迫大腸則痔發，上擾于肺則咳痰，擾心則夜寐欠安。故于原方中加魚腥草，或地榆、或雞蘇散，以強化清熱利濕的功效。但患者于就診中，始終都存在著疲乏、腰酸、貧血之癥，表明進入尿毒癥期的慢性腎臟病的患者，正氣虧虛始終存在，治療上，以補益肺脾腎三臟為主。

參考文獻：

[1]黃天賜，劉含堂，主編.實用運氣學說-氣候與疾病防治[M].學苑出版社，2005.

[2]阮詩瑋，主編.上卿濟生錄[M].廈門大學出版社，2003.編輯/哈濤