甘露醇用于治療高血壓性腦出血患者的臨床體會(huì)

摘要：目的 觀察高血壓性腦出血患者發(fā)病早期（24h內(nèi)）應(yīng)用甘露醇對(duì)顱內(nèi)血腫的影響。方法 將80例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，發(fā)病24h內(nèi)給予20%甘露醇125～250ml靜脈加壓滴注，重復(fù)用藥次數(shù)根據(jù)病情決定；對(duì)照組40例，24h內(nèi)未應(yīng)用甘露醇。兩組均進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT觀察顱內(nèi)血腫的變化。結(jié)果 觀察組顱內(nèi)血腫增大率為32.5 %，對(duì)照組顱內(nèi)血腫增大率為12.5%，（P<0.05）兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高血壓性腦出血早期（發(fā)病24h內(nèi)）應(yīng)用甘露醇可致顱內(nèi)血腫增大，從而使病情加重。

關(guān)鍵詞：高血壓性腦出血；早期；甘露醇；血腫增大

腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血，其中60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化引起，是發(fā)病率、死亡率和致殘率很高的疾病，嚴(yán)重影響人類健康。腦出血后腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。予甘露醇控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是高血壓性腦出血治療的重要環(huán)節(jié)，但近年來(lái)在高血壓性腦出血發(fā)病早期（24h內(nèi)）是否積極應(yīng)用甘露醇還存在一定爭(zhēng)議。筆者通過(guò)對(duì)2011年11月～2014年03月本院收治的80 例高血壓性腦出血患者發(fā)病24h以內(nèi)是否積極應(yīng)用甘露醇脫水治療分兩組進(jìn)行對(duì)比觀察，歸納分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院內(nèi)科腦出血住院患者80例，均為高血壓性腦出血，且發(fā)病時(shí)間均不超過(guò)24h，入院前均未予甘露醇或呋塞米等脫水治療，入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦出血，出血分布在基底節(jié)、外囊、腦葉、丘腦等部位，血腫均未破入腦室，凝血機(jī)制正常，無(wú)急性腦疝形成。按發(fā)病24h內(nèi)是否應(yīng)用甘露醇分為兩組：24h內(nèi)應(yīng)用甘露醇組（觀察組）40例，其中男 23例，女17例，年齡40～72歲，平均年齡61.3歲，出血量10ml者18 例，10～20ml者19例，20～30ml者3例；24h內(nèi)未應(yīng)用甘露醇組（對(duì)照組）40 例，其中男24 例，女16例，年齡41～73歲，平均年齡62.1歲，出血量10ml者 18例，10～20ml者20例，20～30ml者2例。兩組年齡、性別、出血量、既往史評(píng)分，伴發(fā)疾病積分等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均行頭顱CT等常規(guī)檢查，觀察組入院后給予甘露醇125～250ml每6～8h一次靜脈加壓滴注，30min內(nèi)滴完，對(duì)照組則未應(yīng)用甘露醇等脫水治療，兩組同時(shí)給予調(diào)整血壓、適當(dāng)止血及防治各種并發(fā)癥等治療。

1.3觀察指標(biāo) 兩組均于發(fā)病后48h復(fù)查頭顱CT，出血量按多田氏公式計(jì)算，采用Brott標(biāo)準(zhǔn)，即血腫體積增加33%以上認(rèn)為是繼發(fā)性出血即治療后血腫增大，余為血腫未增大。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組比較，發(fā)病48h后復(fù)查頭顱CT，應(yīng)用甘露醇組（觀察組）血腫增大患者13例，未應(yīng)用甘露醇組（對(duì)照組）血腫增大5例（χ2=4.587，P<0.05），觀察組血腫增大的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩組構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

以前認(rèn)為腦出血是單相性事件，理論上由于血凝塊的形成和周圍組織的壓迫，出血會(huì)在幾分鐘之內(nèi)停止，但隨著CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)即使在凝血機(jī)制正常的腦出血患者中，血腫擴(kuò)大也是普遍存在的一個(gè)臨床現(xiàn)象，繼發(fā)性出血使血腫擴(kuò)大是腦出血的早期主要并發(fā)癥。血腫擴(kuò)大主要發(fā)生在出血后最初幾個(gè)小時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性下降，發(fā)病24h后血腫很少再繼續(xù)擴(kuò)大，3d后基本穩(wěn)定。血腫擴(kuò)大者早期神經(jīng)功能惡化率和出血相關(guān)的死亡率更高，分別是66%和29%，而未擴(kuò)大者僅為14%和3%。目前認(rèn)為早期血腫擴(kuò)大是造成病情惡化的重要原因，且血腫體積是決定腦出血后死亡率和功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。對(duì)于高血壓性腦出血繼續(xù)出血使血腫擴(kuò)大的原因尚無(wú)明確的定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血腫體積較大、形態(tài)不規(guī)則、出血部位，基礎(chǔ)疾病，血壓增高程度，凝血功能和早期過(guò)度脫水有關(guān)。本文調(diào)查表明高血壓性腦出血早期（發(fā)病24h內(nèi)）使用甘露醇脫水治療會(huì)增加血腫增大的發(fā)生。腦出血患者出血灶周圍的腦組織在發(fā)病24h內(nèi)以呈輕度疏松、滲出狀態(tài)，在25～48h出現(xiàn)明顯組織疏松，病灶周圍滲血，擴(kuò)張的小血管周圍可見(jiàn)液體滲出，這表明腦出血24h內(nèi)并未發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，因此，如果此時(shí)發(fā)生的顱內(nèi)壓增高，與腦水腫關(guān)系不大，主要是血腫的占位效應(yīng)，此時(shí)使用甘露醇脫水治療可能起不到降低顱內(nèi)壓的作用。甘露醇的作用有賴于血腦屏障的完整性，而出血后病灶附近的血腦屏障遭到破壞，因此推測(cè)水分是從相對(duì)健康的腦組織吸出，這會(huì)加重腦組織移位，同時(shí)由于受損組織周圍壓迫作用的減輕，血腫可能會(huì)擴(kuò)大。早期（24h內(nèi)）使用甘露醇可經(jīng)以下途徑引起腦出血后血腫增大：①短暫性增加血容量，使血壓先升高后將低，血壓的的升高和波動(dòng)易導(dǎo)致血腫擴(kuò)大；②血腫周圍正常腦組織脫水后彈力降低，使血腫和周圍組織間的壓力梯度迅速增大，從而加重了活動(dòng)性出血，使血腫擴(kuò)大；③甘露醇在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)也擴(kuò)大了血容量，降低血粘度及腦動(dòng)脈阻力和腦組織的彈性阻力，并暫時(shí)增加了腦血流量，不利于止血過(guò)程；④腦出血后病損部位血腦屏障被破壞，患者凝血功能減退，血管損傷出血不易停止；⑤早期使用甘露醇，甘露醇會(huì)從血管破損處及滲透性增加的血管進(jìn)入顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致血管內(nèi)滲透壓增加，血腫內(nèi)血漿及組織間液聚集增加，使血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上所述，高血壓性腦出血患者早期（24h內(nèi)）應(yīng)用甘露醇增加了血腫增大的發(fā)生率，明顯增加患者病死率及致殘率。因此，筆者認(rèn)為高血壓性腦出血患者發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用甘露醇，而應(yīng)采取積極措施，給予常規(guī)止血及防治并發(fā)癥等治療，維持患者生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24h后可使用甘露醇脫水治療。

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編輯/哈濤