自發性破裂出血對于肝癌預后影響

摘要：目的 自發性破裂出血是原發性肝癌最嚴重并發癥之一，但其是否可影響肝癌患者遠期生存率尚缺乏足夠臨床資料佐證。本研究比較了合并自發破裂出血肝癌和同期無破裂出血肝癌治療的預后差異。方法 回顧性分析本院自2010年1月～2011年11月肝癌手術切除患者共176例，其中肝癌自發破裂組（22例），未破裂組（154例），隨訪24個月，觀察兩組患者生存率的差異。結果 合并肝癌自發破裂組患者和未破裂組患者手術切除后1年生存率分別為52.6 %和76.4 %，2年生存率分別為27.3 %和42.9 %，兩組1年和2年生存率具有顯著統計學差異（P<0.05）。結論 腫瘤自發破裂是影響肝癌早期預后的重要危險因素。

關鍵詞：肝癌；自發性破裂；治療；預后

肝癌自發性破裂是肝癌最嚴重的并發癥之一，一旦發生，極易引起失血性休克，其發病率約占肝癌患者的12%～14%[1]，如處理不當，極易引起患者死亡。肝癌破裂出血后，手術切除是最常見的治療方法。除手術外，還有肝動脈栓塞（Transarterial Embolization，TAE）和經導管肝動脈化療栓塞（Transcatheterarterial Chemoembolization， TACE）等[2]。然而，由于肝癌自發性破裂起病突然，其遠期生存率與無破裂相比，尚缺乏大規模臨床研究資料支持。本研究擬比較原發性肝癌自發性破裂與無破裂患者治療后的遠期生存率。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究患者來自寧夏醫科大學總醫院肝膽外科2010年1月～2011年12月就診的原發性肝癌患者176例，其中發生自發性破裂（Rupture）的22例（12.5 %），無破裂（Unrupture）的154例（87.5 %），上述患者接受了手術切除、TACE和TAE等治療措施。患者一般情況如表1所示。納入標準為：①所有病例符合肝癌臨床癥狀和體征，經AFP、B超、CT、MRI、肝血管造影和/或肝臟穿刺活檢，明確診斷為肝癌；②入組病例符合中國抗癌協會肝癌專業委員會標準；③無明顯心肺等器官功能不全，可耐受手術、TAE或TACE治療；④入組病例治療前未接受抗癌治療；⑤根據國際抗癌聯盟（UICC）標準，TNM分期在T2以上。排除標準：①不符合上述標準；②不愿進行手術切除、TAE或TACE治療。此外，肝癌自發性破裂病例還需有突發性上腹部疼痛或休克，見表1。

1.2治療方法 入院后完善各項檢查，對診斷有肝癌破裂出血患者，緊急行抗休克和止血等治療，完善術前準備。無破裂者行常規檢查和術前準備。行TACE治療患者，手術前當天給予阿扎司瓊（鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液）、奧美拉唑、甘草酸單銨、甘草酸二胺、PAMA等預防性止血處理。在數字減影血管造影（DSA）設備支持下，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，選擇性插管分別至腹腔干動脈及腸系膜上動脈，高壓注射造影劑進行動脈造影，觀察肝臟內病灶的供血狀況，然后進行選擇性或超選擇插管至腫瘤供血動脈，經導管灌注吡喃阿霉素40mg～60mg，絲裂霉素6mg～8mg，選擇越過正常肝臟組織的腫瘤供血動脈分支給予適量的碘化油結合明膠海棉栓塞，首次TACE后6～8w，視首次治療效果，可重復治療一次。手術組行術前常規檢查，一般情況好，肝功A級或B級。經術前保肝治療后行根治性肝切除，手術類型包括左外葉切除術、左外葉切除術+左內葉切除術、左半肝切除術、右半肝切除和肝中葉部分切除術。TAE組明確破裂出血部位和腫瘤供血動脈后，將導管插入靶血管，注入明膠海綿顆粒和/或超液化碘油乳劑進行栓塞止血。兩組均于術前使用抗生素預防感染。

1.3 療效評價 首次治療后30d，分析肝癌破裂組和未破裂組手術切除（surgical resection）、TAE和TACE三種治療方法死亡率的差異。首次治療后24個月，比較破裂組和未破裂組生存率，并繪制生存曲線。

1.4 統計分析 試驗病例一般情況的均衡性檢驗和療效分析中，分類資料采用χ2檢驗，連續資料使用t檢驗。兩治療方法的生存率差異采用Log-rank檢驗。連續性資料數值采用均數±標準差表示（x±s）。P<0.05被認為具有統計學差異。

2結果

2.1術后30d生存率比較 176例肝癌患者，其中未破裂組（Rupture）154例，破裂組（Unrupture）22例，接受常規手術切除、TAE和TACE治療（表2）。首次治療后30d，破裂組共有20例存活，生存率為90.1 %，未破裂組共有153例存活，生存率99.4 %（表3），上述結果表明，與未破裂組相比，肝癌破裂可顯著增加肝癌患者30d的死亡率。

2.2術后1年及2年生存率比較 肝癌自發破裂組患者和未破裂組患者手術切除后1年生存率分別為25.0 %和71.6 %，2年生存率分別為14.3 %和33.9 %，兩組1年和2年生存率具有顯著統計學差異（P<0.05），表明肝癌破裂可顯著增加患者遠期死亡的風險性。

3討論

肝癌是最常見的全球惡性腫瘤之一，其中男性發病率位居第5位，女性發病率位居第7位，死亡率男性位居第2位，女性位居第6位。據世界衛生組織（WHO）2008年統計，全球每年新發病748300例，死亡695900例，其中50%以上發生在中國，目前肝癌的5年生存率僅3%～5%[3]。其中，肝細胞肝癌是肝癌最為主要的組織學類型[4]。自發性破裂出血是肝癌最嚴重的并發癥之一，發生率為12%～14%[5]，一旦發生，可起失血性休克，如救治不及時，嚴重的可危及生命。目前，治療肝癌自發性破裂的方法有內科保守治療、TAE、TACE和外科手術切除等。有研究報道，肝癌自發性破裂外科急診死亡率可高達55%[6]。TACE是近年來出現的治療原發性肝癌的新技術，特別是針對一些不適宜進行手術切除的中晚期肝癌患者，TACE可起到延長生存時間、改善預后和爭取二次手術切除等優勢。有報道顯示，對于一些大肝癌患者，可采用TACE栓塞治療后，腫瘤體積縮小，再進行手術切除，可產生與小肝癌相近的治療效果[7]。

在本研究中，我們觀察和比較了肝癌自發性破裂手術切除、TAE和TACE三種方法的30d的死亡率，還隨訪觀察了破裂組的和未破裂組12個月和24個月的生存率，發現破裂組死亡率顯著高于未破裂組，該結果與文獻報道的的一項關于肝癌破裂預后的研究結果相符[8]，表明肝癌破裂可顯著增加肝癌的死亡率，提示肝癌明確診斷后，要及時治療，避免肝癌破裂發生，從而降低肝癌死亡率、增加生存時間。此外，肝癌破裂后，除引起失血性休克外，還可引起肝癌病灶的腹腔種植性轉移，這會增加肝癌發生轉移的概率[9，10]。本研究的病例一般情況顯示，肝癌破裂組腫瘤最大直徑為（2.8±2.1）cm，而未破裂組腫瘤最大直徑為（6.1±3.0）cm，未破裂組腫瘤體積顯著小于未破裂組，因為破裂的腫瘤幾乎全部位于肝臟的表面，這說明腫瘤破裂與腫瘤大小無關，與其位置有關。此外，破裂組血清中谷草轉氨酶含量（98±23）U，未破裂組為（89±17）U，表明破裂組的肝細胞損傷程度較未破裂組更為嚴重，這同樣會降低患者的生存率。另一方面，本研究是一項回顧性研究（Retrospective Study），并非嚴格的隨機對照研究（Randomized Controlled Trial， RCT），因此可能會對結果產生一定影響。此外，肝癌的分型、分期、癌腫數量、解剖位置和基因差異等因素都可能會對肝癌的預后產生影響[11，12]。

總之，本研究結果提示，肝癌破裂的1年和2年死亡率顯著高于未破裂組，自發性破裂是影響肝癌早期預后的重要危險因素。

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編輯/申磊