1例急性胰腺炎患者的臨床藥學監護

摘要：目的 探討臨床藥師如何在急性胰腺炎（AP）治療中提供藥學服務。方法 藥師通過觀察AP關鍵指標變化和分析患者用藥過程，對AP治療中補液量控制、抗菌藥物選擇、抑酶制劑聯用等提供應用建議。結果 在臨床藥師參與下，醫生調整治療方案，并使患者取得了良好的治療效果。結論 臨床藥師通過藥學監護可為AP患者提供個體化治療方案，在治療團隊中發揮了藥師的積極作用。

關鍵詞：急性胰腺炎；臨床藥師；監護

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴有或不伴有其它器官功能衰竭的常見疾病。該 病發展迅速，病情兇險 ，總體死亡率高達5%～10%。而AP治療涉及多個環節，藥物應用較為復雜， 臨床藥師應深入病房做好相關藥學監護，以利于疾病的治療和恢復。本文結合急性胰腺炎實例分析，探討藥師如何從臨床諸多的用藥環節和患者病情變化中，捕捉和發現潛在的藥學監護切入點。

1 患者基本資料

患者，女，55歲，BMI 29.88Kg/m2，主因\"腹痛，伴惡心、嘔吐1d\"于2013年8月12日入院。入院前腹痛主要集中在左上腹，嘔吐后腹痛無緩解。嘔吐物為胃內容物，不含咖啡色液體。入院次日患者訴腹痛加劇，并擴展至全腹壓痛，并放射至背部，伴呼吸短促、喘憋，查體：T 37.6℃，P 86次/min，R 20次/min，Bp 149/94mmH，血常規示：WBC 19.74×109/L，NEUT（17.12×109/L），GR（86.71%），生化示： LDH 514U/L，AMY 4121U/L，GLU 10.43mmol/L，尿常規示：尿淀粉酶32886U/L，血氣分析示：PO2 42mmHg、 O2Sat 78%。腹部B超提示：脂肪肝，胃腸脹氣明顯。腹部CT提示：腹腔積液，腹腔內滲出性改變；胸腔積液，兩下肺感染；膽囊多發結石。臨床診斷為\"急性胰腺炎、I型呼吸衰竭、兩肺感染\"，給予患者心電監護、吸氧，禁食水、胃腸減壓，補液及營養支持；抑酸、抑酶、抗感染治療等。治療過程中，患者病情逐步平穩，各輔助檢查指標逐步好轉。2013年8月25日患者順利出院。

2 培養臨床思維，掌握完整的AP診斷是參與藥學監護的前提

臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，首先需夯實醫學基礎知識，培養臨床思維，使傳統的藥學思維模式提高到關注患者的疾病診斷和治療，方可更好地與與醫生溝通和合作，更好的為臨床診療提供合理建議。根據2013中國急性胰腺炎診治指南[1]，完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發癥診斷[2]。如該例患者入院時血淀粉酶（AMY）4121U/L>正常值上限（641.0U/L）3倍，結合患者腹痛表現， AP診斷明確；腹部B超提示膽囊多發性結石，即AP膽源性病因明確。患者年齡>55歲，且實驗室檢查示：WBC>16.0×109/L 、LDH >500U/L 、PO2<正常值下限（80mmHg），根據Ranson評分其值>3分，可診斷AP病重。患者BMI>28 kg/m2，CT示胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液，這均預示患者AP嚴重且預后較差。而對這些AP（膽源性、重度、I型呼吸衰竭）診斷及預后的了解，是臨床藥師參與精細化藥學服務的前提，更是臨床藥師挖掘監護點的關鍵，如患者I型呼吸衰竭，藥師需關注合理補液減少心肺負擔；患者病重，如何合理為臨床選用抗菌藥是關鍵。患者為膽源性AP，應教育患者預后飲食宜清淡、少油脂等。

3 藥學監護內容和監護方法

3.1觀察患者生命體征，調整補液量 急性胰腺炎一經診斷，必須立即行液體復蘇的觀點目前已成共識[3]。液體復蘇被列為重癥急性胰腺胰腺炎（SAP）治療措施之首，要求在發病數小時內即補充足夠的液體。但補液的時候要注意容量負載過重情況出現的可能性。臨床藥師在病程中要隨時關注患者補液間的不適變化，記錄每日出入量及各項生命體征。該例患者入院當日（8月12日）入量4520ml，出量3700ml。24h后患者訴腹痛加劇，喘憋，PO2（42mmHg）低，臨床診斷為I型呼吸衰竭，心功能不全。藥師建議，補液量可適當偏\"干\"。與醫生溝通后，8月14日臨床撤除5%葡萄糖液500ml，將每日入量減少至4020ml，同時給予呋塞米2mg/d利尿，出量維持在4580ml左右。8月16日患者訴腹痛改善，喘憋好轉，監測生命體征：心率88次/min、尿量1500ml、平均動脈壓70mmHg、中心靜脈血氧飽合度80%，參考目前國內外較為常規應用的補液標準，即早期目標導向治療基本原則[4]：心率80～110次/min、尿量≥0.5mL（/kg·h）、平均動脈壓≥65mmHg、中心靜脈血氧飽合度≥70%等，提示補液調整有效。

3.2 感染指標監測與抗菌藥物調整： 入院后患者次日（8月13日）血常規提示白細胞總數、中性粒細胞均明顯升高。臨床醫師將首日應用的頭孢他啶迅速升級成頭孢哌酮舒巴坦鈉 1.5 g，ivgtt，bid聯合奧硝唑氯化鈉 250mg， ivgtt，bid治療。藥師認為：根據膽源性胰腺炎抗菌藥物治療原則，抗菌譜應為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障，故頭孢他啶升級成頭孢哌酮舒巴坦鈉選藥合理，但結合患者8月13凝血象值示：INR（1.42）明顯升高，凝血時間（16.4 s）較正常值明顯延長，而頭孢哌酮可干擾維生素K代謝，有出血風險，故建議臨床停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，可選用對凝血功能較小的亞胺培南-西司他丁治療，且亞胺培南-西司他丁為碳青霉烯類抗菌藥物，能通過血胰屏障，穿透力強，在胰腺組織濃度高，對革蘭陽性、陰性需氧、厭氧菌均有作用。醫師采納藥師的建議，8月15日換用亞胺培南-西司他丁0.5g，Q8h，且治療 10 d 后WBC基本恢復正常，復查CT示腹腔積液減少 ，但考慮仍有胸腔積液，臨床醫生又于8月23日改成頭孢哌酮舒巴坦，藥師直接提出使用該藥物前需再次監測患者的凝血譜，防止出血風險，同時可適當補充維生素K。

3.3規范用法用量，指導抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑合理應用 患者入院后給予生長抑素、甲磺酸加貝酯、奧美拉唑鈉聯合靜滴，該3個藥物分別直接或間接抑制胰腺分泌，有利于胰腺\"靜息\"，減少AP并發癥 。藥師提出：患者住院期間血糖偏高。而生長抑素對于胰島素和胰高血糖素分泌均有抑制作用，為減少生長抑素對血糖的波動，建議其溶媒用氯化鈉代替葡萄糖溶液，其次，囑患者在給藥期間勿睡眠以免發生低血糖而未察覺，同時注意乏力、頭暈等癥狀時應及時告知醫護人員。為盡快緩解患者癥狀，加貝酯于患者入院初期便開始使用，一般在急性期用量為0.3g/d，在急性期過后可建議臨床用0.1g/d。患者8月16日血尿淀粉酶均正常，無腹痛不適，建議臨床8月16日起改加貝酯0.3g為0.1g加入5%葡萄糖溶液250ml中，1次/d，經靜脈滴入，點滴速度控制為1mg/Kg/h，不超過2.5mg/Kg/h，療程為7～10d。應注意奧美拉唑鈉偏堿性，其溶媒不建議選用5%葡萄糖溶液，兩者混合后易析出紅色沉淀。最好改用生理鹽水作溶媒，且應在配伍后 2h 內用完，注意滴注時間，40 mg 應在20～30min 或更長時間內靜脈滴注。這些建議醫師在臨床中多均以采納。

4 討論

4.1監護補液反應，防止心肺負荷過重是減少AP并發癥的重要環節 急性胰腺炎中約有15%～30%的患者發展為重癥急性胰腺炎，但目前尚無法預測那些病又會發展為SAP，故起病之初，不管是膽源性還是非膽源性，AP 起病初期的治療原則皆是補充體液、維持水電解質平衡、能量支持、防止局部及全身并發癥的出現。但目前已有越來越多的研究表明：液體治療時應注意，既不要治療偏向保守產生組織灌注不足，也不可輸液過于激進導致心肺負荷加重。對于該例患者8月13日補液時出現呼吸衰竭，臨床藥師要及時干預，調整補液量，并在血容量足夠、血壓穩定的前提下，一般建議入量較出量少500～1000ml/d，呈輕度負平衡，此外，藥師要密切觀察患者呼吸、肺部啰音、循環狀態，監護臨床補液需求適時調整補液方案。

4.2監護抗感染效果，有效選用和利用抗生素是治療AP的核心步驟 臨床研究提示，40%～70% 的重癥胰腺炎繼發胰腺感染，在死亡的病例中 80%的死因與胰腺感染有關。重癥胰腺炎不但胰腺感染發生率高，而且在病程中合并呼吸道、膽道等相關性感染，甚至膿毒癥，直接影響預后。該患者入院后診斷為重癥胰腺炎，且為膽源性，全身狀況較差，根據指南[1]應使用抗菌藥物治療。而抗菌藥應選擇抗菌譜針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。2013指南推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+β-內酞胺酶抑制劑；第三代頭抱菌素+抗厭氧菌；咬諾酮+抗厭氧菌為，療程為7～14d，特殊情況下可延長應用時間。而抗生素的選用有首選和次選方案，臨床藥師在臨床中要結合指南，根據患者病情變化，對抗菌藥物應用提出優選方案。如該例患者入院次日WBC急劇升高，感染控制不佳，而患者凝血功能較差，藥師及時建議，亞胺培南（0.5g，Q8h 一次靜脈注射 10d） 為首選方案，這也是目前指南推薦的首選方案，其對革蘭陽性、陰性菌及厭氧菌均有效。喹諾酮類加硝基咪唑類也是首選方案。次選方案有第三代頭孢菌素類，尤其對該例患者凝血功能較差的中老年患者，頭孢哌酮不建議首選，因為研究發現，頭孢哌酮-舒巴坦可誘發維生素K 依賴性凝血因子缺乏癥，干擾凝血功能，對年齡較大患者更為明顯[5]。可見，臨床藥師要根據患者病情，掌握多個監測指標的變化，方可綜合評價抗菌藥物選擇的合理性，并要善于與臨床多， 共同為患者擬定優化方案。

4.3監護用法用量，規范抑酸、抑酶制劑的聯合應用有利于AP治療和恢復 抑制胰酶分泌和胰酶活性是AP的內科綜合治療的關鍵。生長抑素能抑制胰液的分泌和炎性介質的釋放，并減少胰腺的自身損傷。但Prisi等[5]發現，生長抑素不能改善急性壞死性胰腺炎胰腺組織的微循環；可降低SAP患者的死亡率，但不能影響其并發癥的發生率。加貝酯是一種非肽類蛋白的抑制劑，能廣泛抑制與AP發展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環。加貝酯與生長抑素合用后可縮短病程，減少并發癥，且癥狀緩解時間、血淀粉酶恢復時間均明顯縮短[6]，但要求加貝酯在AP患者中宜早期足量應用。H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，可以預防應激性潰瘍的發生。上述3 類藥物多為聯合應用，藥師要根據患者輸液反應，把握各制劑用法用量和藥物相互作用。

5 小結

臨床藥師的工作是將藥學理論技術應運用于藥物治療促進疾病恢復的能力體現，在培養良好的臨床思維能力的基礎上，應結合患者實際情況，及時捕捉藥學監護切入點，協同臨床進行給藥方案的調整，以促進合理用藥和展現臨床藥師在團隊治療中的作用。AP是一種常見疾病，認識SAP治療的重要性，掌握治療的基本原則，密切跟蹤患者病情變化，了解指標變化的意義，及時提供合理的的個體化給藥方案，包括補液量調整、抗菌藥物的調整、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的合理應用，不僅有助于患者平穩度過急性反應期，而且為后續治療打下了堅實的基礎。

參考文獻：

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-221.

[2]王興鵬，李兆申，李耀宗，等.中國急性胰腺炎治療指南[J].中華消化雜志，2013，33（4），217-220.

[3]Fisher JM， Gardner TB.The\"golden hours\"of management in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2012，107：1146-1150.

[4]Rivers E， Nguyen B， Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med， 2001，345（19）：1368-1377.

[5]Piri M，Alhan E，Kuouktulu，et al.The effects of somatostatin on the microperfusion of the pancreas during acute necrotizing pancreatitis in rats[J].Hepatogastroenterology，2002，49（45）：833-837.

[6]劉蘭香. 加貝酯聯合生長抑素與單用生長抑素治療急性胰腺炎的臨床比較[J]. 華南國防醫學雜志，2013，11，27（11）：845-846.

編輯/哈濤