臨床藥師參與成人重癥肺炎患者會診1例

摘要：目的 探討臨床藥師參與臨床藥物治療工作的模式。方法 臨床藥師通過參與會診1例成人重癥肺炎的患者，為臨床提供個體化抗菌治療方案。結(jié)果 通過臨床藥師參與抗感染綜合治療，使患者成功治愈。結(jié)論 臨床藥師可以為臨床診治提供必要的藥學(xué)支持。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；重癥肺炎；抗感染

重癥肺炎是一種嚴重甚至致死性的重癥感染性疾病，病情進展迅速，病死率高。以往的臨床治療單純強調(diào)抗感染藥控制感染，而其他對癥支持治療不太重視。因此綜合全面的支持治療是重癥肺炎良好預(yù)后的重要保證，正確認識重癥肺炎發(fā)生發(fā)展的病理生理實質(zhì)，有針對性地對因綜合治療可以明顯提高患者的治療成功率。現(xiàn)將筆者參與臨床會診的一例重癥肺炎病例的抗感染治療過程進行分析和討論，供臨床診治提供參考，內(nèi)容如下。

1 病例資料

患者，男性，51歲，身高167cm，體重85kg，以\"突發(fā)全身乏力伴發(fā)熱、咳嗽咳痰3d\"為主訴入院。入院前3d無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療后癥狀無明顯緩解，回家途中淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫最高達39.0℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽咳痰，全身乏力性質(zhì)同前；再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。住院期間檢查\"生化全套：白蛋白26.1g· L-1，直接膽紅素與間接膽紅素：49.4、301umol· L-1，AST與ALT：160、213U· L-1，肌酐360.1umol· L-1；凝血功能：D-二聚體13.02mg· L-1；血常規(guī)：WBC：28.2×109· L-1，N%：94.5%，PLT：23×109· L-1；肌鈣蛋白0.71ng· ml -1，BNP1650pg ml -1；全腹彩超：不均質(zhì)脂肪肝，膽囊壁增厚\"。住院期間予以\"抗感染、保肝、血透、營養(yǎng)支持等治療\"后上述癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，轉(zhuǎn)診我院，門診擬\"發(fā)熱待查\"收住入院，否認食物、藥物過敏史。既往2年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷\"膽石癥\"，予行\(zhòng)"ERCP\"，因膽總管結(jié)石較大未取出，予行膽總管內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)順，術(shù)后仍偶有右上腹悶痛發(fā)作，未定期復(fù)查。入院查體：體溫38.0℃ ，脈搏105次·min -1，呼吸32次·min -1，血壓120/80mmHg；神志清楚，體型肥胖，車送入院，右側(cè)頸部可見一頸內(nèi)靜脈置管，周圍皮膚稍紅腫，雙側(cè)觸覺語顫增強，叩診音濁，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及明顯干濕性啰音，腦膜刺激征陰性，持續(xù)導(dǎo)尿管狀態(tài)，肢體無浮腫。入院診斷：①重癥肺炎；②腎功能不全；③心功能不全；④膽總管結(jié)石；⑤ERCP+膽總管支架置入術(shù)后；⑥肝功能異常；⑦脂肪肝；⑧低蛋白血癥。

2 治療過程

該患者入住ICU后，診斷為重癥肺炎，因感染較重，病原學(xué)不明，臨床藥師第1次會診，考慮初始經(jīng)驗性選擇美羅培南+利奈唑胺聯(lián)合抗感染，建議的依據(jù)是，①廣譜覆蓋G+和G-常見病原體；②盡可能延長美羅培南的輸注時間，充分利用該藥物具有的時間依賴性和抗菌后效應(yīng)特點；③結(jié)合患者腎功能不全及血透史，考慮萬古霉素不能被有效透析出體外，會增加腎毒性風(fēng)險，建議選擇利奈唑胺；該藥物對于腎功能不全、輕至中度肝功能不全患者無須調(diào)整劑量，比較適合作為該患者的初始經(jīng)驗治療藥物，考慮患者有血透史，建議臨床若行血透，應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。 臨床采納了該建議，在采用聯(lián)合抗菌治療前，留取了合格痰標本進行送檢，并輔以化痰、擴張支氣管、利尿、抑酸、保肝、水電解質(zhì)平衡、補充凝血因子、補充白蛋白、血液透析、營養(yǎng)支持等治療；入院第7d，痰培養(yǎng)檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌3+，藥敏左氧 I，頭孢哌酮舒巴坦 I，替加環(huán)素 S；臨床藥師第2次會診，結(jié)合藥敏建議調(diào)整用藥策略，停用利奈唑胺，改用對鮑曼不動桿菌較敏感的替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南方案繼續(xù)抗感染，并待病情緩解后逐步降階梯。臨床再次采納了該建議。入院第9d，患者血象及血降鈣素較前明顯下降，考慮肺部感染得到初步控制，予拔除股靜脈置管，停用美羅培南，降階梯換用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合替加環(huán)素繼續(xù)抗感染治療。經(jīng)過16dICU住院抗感染治療，患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、畏冷等不適，復(fù)查血象和血降鈣素基本正常，感染灶得到有效控制，病情明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入呼吸科行恢復(fù)治療，最終順利康復(fù)出院。

3 討論

3.1 電解質(zhì)紊亂 重癥肺炎是臨床上常見的急危重病之一，具有起病急、病情重、預(yù)后差的特點，臨床上往往重視肺及肺外臟器的功能衰竭的診斷與治療而往往易忽略電解質(zhì)紊亂。由于某些電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥可以直接影響預(yù)后甚至是致命的。因此在治療肺炎原發(fā)病和維持器官功能的同時及時糾正電解質(zhì)紊亂甚為重要。低鈉、鉀血癥的癥狀如精神萎靡、厭食、面色發(fā)灰、心音低鈍、抽搐等往往被誤認為是重癥肺炎本身的癥狀，故易漏診、誤診，重癥肺炎的病情加重往往都是電解質(zhì)紊亂所致，尤其發(fā)生低鈉、鉀血癥會影響到心功能，往往形成惡性循環(huán)[1]，以致影響治療。重癥肺炎時，有幾種情況導(dǎo)致低鈉的發(fā)生：由于缺氧、高碳酸血癥、重度肺部感染可致抗利尿激素分泌異常綜合征，血漿中抗利尿激素濃度增高可致水鈉潴留，引起稀釋性低鈉血癥；心衰時，心排出量減少，有效循環(huán)血量減少，刺激壓力感受器，促使抗利尿激素增多，導(dǎo)致水鈉潴留；呼吸性酸中毒時，細胞外的氫離子和鈉離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)的鉀離子釋放到細胞外，造成細胞外低鈉；病重時，胃腸道消化酶分泌減少，患者食欲減退、嘔吐、腹瀉以及利尿劑的應(yīng)用亦可造成低鈉[2]；血氯降低與低鈉血癥有關(guān)。趙克洪等[3]通過分析1000余例感染性休克老年人資料表明，血鈉降低>80%，低鈉血癥與病情程度密切相關(guān)。重癥肺炎時納差、進食少，加上利尿劑使用，嘔吐腹瀉及出汗等均使鉀排出量增多，可致低鉀發(fā)生。另外腎上腺皮質(zhì)激素使用時，可促使腎小管K+-Na+交換增加，易出現(xiàn)低鉀血癥。重癥肺炎時低鈣發(fā)生的原因有感染和缺血、缺氧引起胃腸功能紊亂，對鈣的攝入和吸收減少，缺氧和毒素的直接作用損傷細胞膜，導(dǎo)致對鈣離子的通透性增加，加之缺氧導(dǎo)致鈣泵活性下降，使鈣內(nèi)流增加，缺氧對甲狀旁腺功能亦有一定抑制作用，使得血鈣降低[4]。

因此我們在治療重癥肺炎過程中，在重視抗感染藥物治療的同時應(yīng)注意觀察臨床癥狀，密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，對血漿電解質(zhì)水平下降的患者應(yīng)注意正確、及時的補充，尤其是與預(yù)后相關(guān)的血鈣、鈉水平應(yīng)保持在正常范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)惡性循環(huán)，為治療成功奠定良好的基礎(chǔ)，提高治愈率。

3.2病原學(xué)分析 近年來，盡管對抗生素研究和肺炎臨床診斷技術(shù)取得顯著進展，但肺炎的病死率并沒有明顯下降[5]。現(xiàn)如何改善重癥肺炎患者的治療結(jié)果，仍然是一個重要的臨床問題。導(dǎo)致這一突出問題是：隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，條件致病菌大量繁殖與耐藥菌株的增加，而出現(xiàn)治療困難和患者的預(yù)后不佳。重癥肺炎發(fā)病兇險，部分患者病情迅速惡化發(fā)展導(dǎo)致ARDS，甚至MODS而死亡[6]。重癥肺炎在抗菌治療中存在特異性病原學(xué)診斷困難、病原學(xué)檢查結(jié)果\"臨床意義\"不易確定、耐藥問題、某些宿主因素難以克服以及感染控制措施不力等難點影響了抗菌藥物的選擇和應(yīng)用。對于住院患者年齡越來越大，老年人群大多同時患有（或存在潛在性）多種疾病，機體抵抗力低，使條件致病菌的易感人群，隨著住院時間的延長，痰中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等細菌被檢出的概率明顯增加，且耐藥性增強。對于支原體肺炎若得不到有效治療，一方面病情可進一步惡化，可能引起壞死性肺炎、肺大葉實變伴中至大量胸腔積液，影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功能障礙或誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至危及生命；另一反面病情可能遷延不愈，引起慢性咳嗽甚至誘發(fā)哮喘可能。Kollef等[7]認為，如果起始抗生素治療不當(dāng)，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果改變治療方案并不能降低患者死亡率。國外一項研究資料表明，憑經(jīng)驗選用廣譜恰當(dāng)抗生素治療58例，病死率為16%，而因初始治療不當(dāng)（選用了窄譜抗生素）而待藥敏結(jié)果出來后改用敏感抗生素55例，病死率為37%。

對于重癥肺炎，需早期經(jīng)驗性廣譜覆蓋\"重拳出擊\"，加強對各個臟器的保護性治療，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和無創(chuàng)通氣治療，但在經(jīng)驗治療前需留取和送檢合格標本，以作為下一步調(diào)整治療方案的參考依據(jù)，并需要不斷監(jiān)測。2005年Chest雜志發(fā)表了一項研究，嚴重ICU HAP患者根據(jù)指南使用包括亞胺培南在內(nèi)的抗生素聯(lián)合治療，5d內(nèi)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進入降階梯治療。100%的患者應(yīng)用了亞胺培南，降階梯治療使經(jīng)驗性治療的正確率從<50%增至80%，病死率從<30%降至10%以下，但亞胺培南耐藥率并未明顯增加[8]。金陽等研究表明[9]國產(chǎn)美羅培南和進口亞胺培南/西司他丁在治療中、重度醫(yī)院獲得性下呼吸道感染方面的臨床療效、細菌學(xué)療效和不良反應(yīng)發(fā)生率等無明顯差異（P>0.05），若患者經(jīng)濟條件不好，病程和療程較長，可以考慮使用國產(chǎn)藥物治療。另外，肖紅麗等研究表明[10]美羅培南在中、重度肺部感染的治療中其細菌清除率、臨床治愈率略優(yōu)于亞胺培南，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南。結(jié)合本例選用美羅培南覆蓋常見革蘭陰性致病菌獲得了較好的療效。

與此同時，若當(dāng)患者炎癥吸收不如預(yù)期，我們應(yīng)及時全面重新評估，做更全面鑒別診斷。治療反應(yīng)延遲，可能的原因有治療不足，所選抗感染藥物未覆蓋特殊的病原體（結(jié)核分枝桿菌、真菌），并發(fā)癥 （膿胸、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺栓塞），或存在與肺部感染表現(xiàn)相似的非感染性疾病 （閉塞性細支氣管炎、肺血管炎）。評價治療反應(yīng)遲緩患者，可進一步進行胸部CT、支氣管鏡 （PSB或BAL ）、血清學(xué)檢測，或開胸活檢以明確原因。

4 小結(jié)

該患者整個住院過程中，臨床藥師2次會診參與了該患者的抗感染治療方案的制定，幫助臨床個體化選擇初始抗菌藥物，并及時結(jié)合藥敏結(jié)果指導(dǎo)調(diào)整抗菌藥物，有效的控制了感染灶。在該病例診治過程中臨床注重了對因支持治療，伴隨著肺部感染灶得到有效控制，病情明顯緩解，縮短了住院時間，住院過程并未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及二重感染。從綜合治療來評估，臨床藥師的建議對該病例診治提供了必要的參考，抗感染治療方案合理有效。

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編輯/哈濤