肝膽外科圍手術期的護理

膽道結石是膽道系統中最常見的疾病，一般與膽道感染有關，尤其是寄生蟲的感染有關。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調為結石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結石。由于目前對膽石癥尚缺少有效的非手術治療手段，因此大部分患者需經手術切除膽囊而解除病痛。病情嚴重，發展為急性化膿性膽管炎，系膽道梗阻，使膽汁淤滯、膽管內壓力迅速增高致膽道急性化膿性感染。該病起病急劇兇險，是我國膽石癥患者死亡的主要原因之一，我院結合多年的肝膽外科護理經驗，分析影響肝膽外科圍手術期護理工作質量的因素，并針對這些原因提出了相應的解決對策，以提高肝膽外科護理工作的質量。

1術前護理

1.1心理護理 術前健康宣教及評估：患者入院后責任護士應及時接診，及時準確收集患者信息，首先積極向患者介紹疾病相關知識和各項住院規章制度，熟悉病區環境，然后有針對性地詢問與患者病情有關的問題。由于患者害怕術后切口疼痛，擔心手術能否成功，針對這些情況護士應多與患者交談，介紹相關知識，闡述手術的重要性和必要性，多列舉手術成功病例，講解焦慮、恐懼容易降低機體免疫力，不利于疾病恢復，同時應多體貼、安慰、關心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的信賴，從而積極配合手術治療，促進其康復。

1.2檢查護理 肝膽管結石患者術前須完成B超、CT等檢查，對于有創的檢查后一定嚴密觀察病情，特別是肝功能差，合并黃疸的患者，一定要認真觀察，詳細了解出凝血時間及大小便情況、尿量多少、必要時予以記量，注意詢問大便的顏色，提示患者若遇到解黑便或血便時應及時告知醫務人員，同時囑不要離床排大、小便，應臥床解決大、小便，嚴防出現低血容量休克而發生意外。若行B超、CT檢查時，應注意有無發生并發癥，檢查患者有無發生腹部壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥狀，注意內出血、膽瘺、腸瘺等情況出現，發現患者出現腹痛時，應及時報告醫生的同時注意嚴密觀察生命體征，準確及時記錄，必要時送檢，認真記錄患者出入量及每小時尿量，并準備好相應的搶救護理必備物品，確保治療護理工作準確到位。

2術后護理

2.1疼痛的護理 理解同情患者對疼痛的反應，耐心講解術后有關疼痛的知識，解除患者對疼痛的恐懼心理。取舒適的體位休息，全麻清醒者采取半臥位，以減輕腹部切口處的張力，同時觀察傷口情況，排除傷口血腫，包扎過緊，管道牽拉等因素。保持環境安靜，留親友陪伴。對輕度疼痛者給予鼓勵安慰，并采用分散注意力及音樂療法。疼痛是一種主觀感受，采用分散注意力的方法如看書等，可使患者的注意力得到轉移，將疼痛暫時拋卻一旁。采用音樂療法，有針對性地根據患者的具體情況選擇舒暢的音樂，用優美的旋律和曲調放松患者的心情，最大程度地緩解患者的疼痛。對中度疼痛者除采用以上方法外按醫囑給予一般解熱鎮痛劑如安痛定2 ml肌內注射。對重度疼痛者給予強痛定、杜冷丁等或使用麻醉止痛泵。

2.2 T管的護理

2.2.1妥善固定T管 T管應用膠布將其固定于腹壁皮膚不可固定于床上，以防翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。盡量穿寬松的衣服，避免提舉重物及過度活動，活動時要先檢查T 管是否已妥善固定，防止脫出。在T管上標明記號，以便觀察其是否脫出。

2.2.2預防感染 注意引流管口有無滲血滲液，保持引流管口敷料清潔干燥，若有膽汁滲出，立即換藥，必要時涂氧化鋅軟膏保護引流管口周圍皮膚以防皮炎發生。T管開放引流者，應保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊。更換引流袋時應注意無菌操作，T管引流袋及引流管的位置不能高于穿刺部位，以免發生逆行感染。

2.2.3更換引流袋 T管開放引流者，每日在同一時間更換引流袋，觀察并記錄引流液的顏色、數量和性狀：正常成人膽汁分泌量為800～1200ml/d，呈金黃色或墨綠色，清亮無沉渣；若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，可能T管有受壓、扭曲、阻塞、折疊或脫出；若量過多且顏色過淡、過于稀薄則表示肝功能不良；若T管引出血性膽汁，則表示有膽道出血；引出混濁性膽汁，則表示有感染，引出泥沙樣細渣，則表示有結石。

2.2.4拔管護理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10d左右，試行夾管1～2d，夾管期間應注意觀察病情，患者若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管做膽道造影，如造影無異常發現，在持續開放T管24h充分引流造影劑后，再次夾管2～3d，患者仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2d內可自行閉合。若膽道造影發現有結石殘留，則需保留T管6w以上，再做取石或其他處理。

2.3并發癥的護理

2.3.1傷口不愈合及膽道大出血 主要是患者術前重度營養不良和術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙，術后營養支持和護肝治療不夠所致。故術前積極糾正低蛋白血癥，改善凝血功能，遵醫囑予維生素K110mg肌肉注射，2次/d，術中徹底止血，肝部分切除的患者，術后臥床3～5d，以防肝斷面出血。

2.3.2膽瘺 主要是膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等引起。術后應妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀。

2.3.3肺部感染 主要在于加強呼吸道護理，由于手術創傷大，患者自身免疫力降低，術前教會患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發病率，應鼓勵患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對痰液黏稠不易咳出者，常規應用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發病率。當然大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等。最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。

3 結論

膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素，膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據結石成分的不同通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經過一系列病理生理過程而形成的這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。

肝內膽管結石病例每個診療計劃的實施，都存在一定風險，每一步的診療護理計劃應該是周詳、到位的。整個圍手術期間應全面細致評估患者，同時將可能出現的并發癥都要周全估計，采取必要的對應措施，詳細了解患者出凝血時間，生化監測結果，內環境平衡情況以及所采取的治療術式和可能會出現的并發癥，發現問題及時向醫生報告，以便采取有效的治療護理對策，這樣肝內膽管結石的外科治療護理的效果會更好。

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編輯/孫杰