經(jīng)胸骨下段小切口行室間隔封堵85例臨床分析

摘要：目的 評(píng)價(jià)經(jīng)胸骨下段小切口封堵器治療室間隔缺損（ventricular septal defect ，VSD）的療效及優(yōu)點(diǎn)。方法 2009年1月～2012年8月，采用Amplatzer VSD封堵器對(duì)85例VSD進(jìn)行封堵治療。男38例，女47例，體重9.5～72kg，（42.3±16.5）kg，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示為膜周部VSD，破口3～10.5mm，全麻下經(jīng)胸骨下段切口經(jīng)右室放置封堵器。出院前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行徑胸超聲心動(dòng)圖、心電圖、X線胸片等檢查。結(jié)果 82例成功進(jìn)行封堵，3例失敗。術(shù)后氣管帶管時(shí)間2.3～16h（6.0±2.3），ICU滯留時(shí)間8～17h（14.1±3.2）。引流量30～190ml（70±28）。82例隨訪8～15個(gè)月（8.3±5.1）月，無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無傳導(dǎo)阻滯，無封堵器移位，脫落，無血栓形成，無血紅蛋白尿。2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)有殘余分流的1～2mm。結(jié)論 往胸骨下段小切口行VSD封堵療效良好。

關(guān)鍵詞：胸骨下段；小切口； 室間隔缺損； 先天性心臟病；臨床分析

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病，目前主要有外科手術(shù)修補(bǔ)及經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵兩種，近年來蔡振杰等經(jīng)胸腔鏡修補(bǔ)VSD，具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但仍需體外循環(huán)。近年來，Becha等國(guó)內(nèi)外學(xué)者整合傳統(tǒng)外科手術(shù)和心導(dǎo)管介入治療的技術(shù)，在食道超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Amplatzer封堵器和輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD。我科在2009年1月-2012年8月采用經(jīng)胸骨下段小切口對(duì)85例膜周部VSD進(jìn)行封堵治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例，男38例、女47例，年齡3-41歲（19.8±4.8）歲，體重9.5～72kg（42.3±16.5）kg，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）提示VSD破口直徑3～10.5mm，膜部型56例，嵴下型29例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>1歲，膜周部VSD，VSD直徑<12mm，排除嵴內(nèi)型和干下型。

1.2方法

1.2.1手術(shù)室（TEE）測(cè)量 全麻后TEE顯示左、右室側(cè)缺損最大徑，右室側(cè)分流口數(shù)量及距離，VSD距主動(dòng)脈瓣及三尖瓣距離，本組21例缺損上緣距主動(dòng)脈瓣距離≤3mm，則選用偏心型封堵器，64例缺損上緣距主動(dòng)脈瓣距離>3mm，選用對(duì)稱型封堵器，封堵器較VSD直徑大2～4mm，以使其安全封堵于缺損處，并且不影響主動(dòng)脈瓣，三尖瓣功能，傳送系統(tǒng)由輸送鞘，擴(kuò)張管，推送導(dǎo)管，推送螺桿，裝載器組成。

1.2.2手術(shù)方法 全麻下行正中切口，上至乳頭，下至劍突，鋸開胸骨后切開心包，顯露右室，經(jīng)右室置入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入擴(kuò)張管和輸管，在TEE的引導(dǎo)下鞘管經(jīng)缺損進(jìn)入左室。內(nèi)有封堵器的裝載器與鞘管相連后，在TEE的引導(dǎo)下釋放封堵器，TEE檢查無主動(dòng)脈瓣返流，殘余返流，心電圖排除傳導(dǎo)阻滯后退出推送螺桿。放置心包引流管后逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3術(shù)后處理 成人每日口服拜阿司匹林100mg，小兒3mg/kg，口服3個(gè)月，出院前及術(shù)后1，3，6個(gè)月復(fù)查胸部正位片，心電圖，超聲心動(dòng)圖。

2 結(jié)果

3例封堵器放置后發(fā)現(xiàn)其后下緣存在殘余分流，隨即改行體外循環(huán)VSD修補(bǔ)術(shù)。82例成功進(jìn)行封堵，術(shù)后氣管帶管時(shí)間2.3～16h（6.0±2.3）h，ICU滯留時(shí)間8～17h（14.1±3.2）h，引流量30～190ml（70±28）ml，82例隨訪8～15個(gè)月（8.3±5.1）月無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，房室傳導(dǎo)阻滯，無封堵器移位、脫落，無血紅蛋白尿。無血栓形成，無三尖瓣關(guān)閉不全。2例術(shù)后出院前及術(shù)后1，3，6，12月均存在殘余分流的1mm，無血紅蛋白尿。

3 討論

20多年，微創(chuàng)心臟手術(shù)已經(jīng)成為心外科的一個(gè)重要分支學(xué)科，且越來越受到醫(yī)師和患者的歡迎，經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵作為一種新方法，簡(jiǎn)化了VSD的治療，節(jié)約了大量醫(yī)療資源，且基本不影響美觀。這一技術(shù)似乎操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但要求術(shù)者諳熟心臟解剖結(jié)構(gòu)，掌握一定的心臟超聲心動(dòng)圖知識(shí)，而且需超聲科醫(yī)師具有良好的食道超聲經(jīng)驗(yàn)和良好的協(xié)作配合。

本方法與常規(guī)體外循環(huán)下手術(shù)相比具有切口小，不需體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)，但適應(yīng)證明顯小于外科修補(bǔ)術(shù)，本組病例對(duì)室間隔缺損大小，位置均有嚴(yán)格限制，缺損過大，必然需大的封堵器，則封堵器壓迫傳導(dǎo)束致房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中如出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，回收封堵器可以挽救。

本方法與經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵相比缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，本方法需在胸骨下段做小切口，而且需全層切開下部胸骨。其優(yōu)點(diǎn)是沒有X線輻射，且手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，如封堵失敗可及時(shí)開胸手術(shù)，適應(yīng)征較經(jīng)皮介入封堵廣泛，如缺損邊緣與主動(dòng)脈瓣<1mm亦可，容易避開主動(dòng)脈瓣，降低了主動(dòng)脈瓣損傷幾率，因鞘管在右室側(cè)操作，避開傳導(dǎo)束，降低術(shù)后傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

本組3例失敗均為右室面多破口，破口間距離較大，選擇較大缺損口以大2～3號(hào)封堵器封堵仍存在2-3mm殘余分流，故改常規(guī)開胸。

隨著經(jīng)胸骨下較小切口室間隔缺損封堵的廣泛開展，其適應(yīng)征逐漸增寬，術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥也相應(yīng)增多，今后需總結(jié)多中心大樣本定期隨訪，從循證醫(yī)學(xué)角度規(guī)范該技術(shù)。

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