235例多發傷急診治療與預后相關因素分析

摘要：目的 探討多發傷患者急診治療的有效方法及預后相關性。方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年11月235例多發傷患者臨床資料，選取年齡等6項備選危險因素，分析其與預后相關性。結果 死亡患者21例，死亡率8.94%。年齡>60歲、創傷到入院時間大于1h、ISS大于等于16分、創傷臟器數2個以上的患者死亡率增加。結論 積極把握\"黃金1h\"，限制性液體復蘇等策略應用可提高搶救成功率。年齡、創傷救治時間、創傷臟器數量是影響患者預后的高危因素，ISS能較好地評估患者預后。

關鍵詞：多發傷；救治方法；預后相關因素

目前，國內外對多發傷尚無統一定義標準，一般指同一致傷因素所致人體兩個或兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且有一處即使單獨存在也可能危及生命。隨著社會迅速發展，交通事故等機械因素導致的多發傷已成為人類死亡的主要原因之一。此外，病情危重、復雜、多變及致死、致殘率高亦使多發傷的緊急救治變得尤為重要。本文回顧性分析了我院2010年1月～2012年11月235例多發傷患者治療及預后的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組235例，其中男161例，女74例，年齡4～80歲，平均41.4歲。創傷到入院治療時間15min～4.5h。創傷嚴重程度評分（ISS）5～53分，平均32.7分。創傷原因：交通事故164例，工傷27例，其他44例（包括墜傷、斗毆等）。創傷部位：累計2臟器者136例，累計2臟器以上者99例。

1.2常規治療 患者急診入院后常規心電監護、開放靜脈通道及保持呼吸道通暢。有休克癥狀者采用限制性液體復蘇及時擴容糾正休克狀態，采取先晶后膠，通常晶膠比2：1。所有患者均完善血生化指標、CT檢查，對疑似有活動性出血者進行備血并積極完善術前準備。出現嚴重呼吸功能障礙者給予簡易球囊輔助呼吸或行機械通氣。

1.3手術治療 本組235例中，手術治療197例，保守治療38例。術式包括胸腔閉式引流術，顱內血腫清除、硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術，脾臟切除術，肝破裂修補術，肝、脾動脈栓塞術，腸系膜修補術，骨折切開復位鋼板螺釘內固定術，部分腸切除術等。

1.4觀察指標 結合臨床經驗，選擇性別、年齡、創傷到入院時間、創傷嚴重程度評分、創傷臟器數量、有無休克狀態等為危險因素，以明確其與預后關聯。

1.5統計方法 統計軟件使用SPSS13.0版本，各備選因素采用單因素分析法，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為有統計性差異。

2 結果

本組住院天數1～101d，平均22.3d。住院期間發生ARDS21例，MODS19例，應激性潰瘍23例。本組235例中存活214例，死亡21例，死亡率8.94%。其中，5例死于嚴重顱腦損傷，9例死于多臟器功能衰竭，4例死于嚴重肺部感染，3例死于大血管破裂。見表1。

3 討論

創傷后患者死亡有3個高峰：第一高峰為傷后數秒至數分鐘。約占50%，稱為現場死亡。多見于嚴重顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟破裂、主動脈或其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。第二高峰為傷后數小時內，約占30%，稱為早期死亡。多見于腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重骨折等引起的大量失血。第三高峰為創傷24h后，常在傷后1～4w，占10%～20%，稱為晚期或后期死亡。多見于感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、MOF等后期并發癥[1]。因此，積極把握救治時間，合理采用救治手段是降低創傷第二死亡高峰期死亡率的有效方法。對于顱腦損傷的患者在緊急清創縫合表面創口后應積極去血腫減壓，避免腦疝形成，對于血氣胸患者在行胸腔閉式引流術后有持續血性引流液（連續2h>150ml/h）的情況下應果斷開胸止血，對于腹內臟器破裂出血者亦應在抗休克的同時及時行相關臟器的修補或切除術。創傷后的\"黃金1h\"概念現已廣泛被急診科醫師所認同，及時控制出血，減少臟器缺血缺氧，能有效降低死亡率及致殘率[2]。本組病例中，創傷后1h內入院接受救治患者的存活率及并發癥發生率均低于超出1h接受救治的患者，且有統計學差異，可見早期急診救治是影響搶救成功率的關鍵。

多發傷患者往往合并重要臟器出血，不少患者來院時已處于失血性休克狀態。入院后積極完善檢查明確出血部位、出血量及準確評估復蘇程度可有效減少患者死亡率，改善預后。由于成年患者明確出現血壓下降等休克體征時往往已出血超過1500～2000ml，因此，患者出現口渴、皮膚濕冷、心率偏快等癥狀在排除其他影響因素后應當做休克處理。在糾正休克過程中，應采取\"限制性液體復蘇\"策略，避免大量補液擴容引起的血液稀釋性出凝血功能障礙、急性肺水腫、顱內壓升高等并發癥。在本組入院時處于休克的患者中，我們將目標血壓控制在80～90/50～60mmHg左右，保持尿量在0.5ml/kg.h以保證腎血流灌注。通過與非休克患者對比發現，休克患者的死亡率及并發癥發生率并未明顯升高，表明限制性液體復蘇提高了搶救成功率。當然，在早期通過輸液仍無法達到目標血壓者，考慮活動性出血量較大，應輸液抗休克同時進行手術止血治療，以避免臟器長時間缺血缺氧導致功能衰竭。

對多發傷患者進行評分是預測患者預后的最基本條件，雖然目前國內外有多種創傷評分方式，但臨床上廣泛應用的卻不多。自1974年創傷嚴重程度評分（ISS）推出以來，一直被認為是創傷領域評分的\"金標準\"。然而由于該評分標準的限制性，不少研究者開始對其提出了批評，他們發現ISS往往不能精確地評估患者不同身體臟器損傷的嚴重程度。Osler等在1997年對ISS進行了簡單的修改，并設計了一個新的評分制度\"新創傷嚴重程度評分（NISS）\"。它通過計算創傷患者損傷最嚴重3個臟器簡明損傷定級（AIS）分值，各分值平方后相加，而不管損傷的區域。雖然不少學者更傾向于選擇NISS來對患者進行評估及預測預后，但對于哪個評分制度更精準有效卻沒有統一的定論。Tay等學者就發現，ISS及NISS在預測多發傷患者死亡率的準確性上基本相似。Lavoie等通過研究亦證實ISS、NISS在預測多發傷患者是否需要入住ICU具有相同的能力。本文采取了目前仍較大多數臨床醫生所采用的創傷嚴重程度評分（ISS）來對入院的多發傷患者進行評估。對于評分大于16分的重度患者進行更全面、仔細的檢查、監護及治療。而這些重度患者往往受損器官多于兩處，更容易導致漏診、誤診，死亡率也相對較高。故在病情相對平穩后應及時進行全身CT、血生化指標等的檢查以減少失誤率。

隨著人口老齡化以及平均壽命的不斷提高，老年人多發傷已越來越常見。而交通事故及跌倒損傷是導致老年人多發傷最常見的原因。由于老年患者的機能下降，往往一些較小的致傷因素就可導致嚴重后果。因此，盡管有時年輕患者軀體所受損傷看似重于老年患者，但預后卻經常是相反的。本組病例中，男女患者的死亡率及并發癥無明顯統計學差異，但年齡>60歲多發傷患者的預后卻顯著差于年輕患者，與相關文獻報道相仿。然而，亦有研究發現，即使創傷前生理機能基本處于正常范圍的老年人，其死亡率依然高于年輕患者。因此，治療老年多發傷患者不能僅根據相關血生化指標的高低確定治療手段，而應結合ISS、GCS等評分來確定全面、積極的研究治療方案。

總之，多發傷患者病情危急、多變，準確把握救治原則，善于觀察疾病變化，才能將傷害降至最低點。

參考文獻：

[1]嚴明科，馬進.多發傷300例救治體會[J].交通醫學，2010，24（5）：501-502.

[2]趙小綱，江觀玉.多發傷救治的損傷控制策略[J].中華創傷雜志，2006，22（5）：334-336.

編輯/哈濤