宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠22例分析

摘要：目的 探討宮腔鏡檢查指導(dǎo)實(shí)施清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的臨床療效。方法 收集2010年1月～2014年6月，我院收治的CSP患者44例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各22例。兩組均予以肌注甲氨蝶呤殺胚，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)治療，對(duì)照組直接行清宮術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 兩組獲得一次性手術(shù)成功，均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹以及子宮穿孔病例；觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、陰道流血時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下清宮術(shù)用于治療CSP對(duì)患者的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；宮腔鏡；清宮術(shù)；臨床療效

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是臨床較為少見的一種異位妊娠，主要是指孕囊或者胚囊在既往子宮切口瘢痕部位著床，屬于一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。CSP如未獲得及時(shí)有效的治療，極易引起子宮破裂甚至是難以控制性大出血，威脅母體生命安全。由于CSP早期缺乏特異性癥狀，早期容易漏診或者誤診，增加疾病風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床治療CSP的方法有藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)、開腹妊娠病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)或者子宮切除術(shù)，但上述治療方案均存在不同程度的失敗率或者喪失生育功能風(fēng)險(xiǎn)[2]。我院對(duì)CSP患者在宮腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)治療，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014年6月，我院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者22例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超及臨床檢查確診。患者均病情平穩(wěn)，除外重度貧血以及休克癥狀者、合并冠狀動(dòng)脈病變、心臟病、高血壓以及肺心病患者，均無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌癥。年齡在26～38歲，平均為（32.6±3.3）歲；孕次在2～8次，平均為（4.1±1.2）次；停經(jīng)時(shí)間在36～78d，平均為（53.4±8.5）d；前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠的時(shí)間在1～13年，平均為（4.7±2.4）年。其中，2例有2次剖宮產(chǎn)史，另20例均為1次剖宮產(chǎn)史。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均完善凝血四項(xiàng)、血尿常規(guī)、婦科檢查、肝腎功能、胸片以及心電圖等常規(guī)檢查。均予以肌注甲氨蝶呤殺胚，對(duì)照組殺胚后直接行清宮術(shù)，觀察組實(shí)施宮腔鏡下清宮術(shù)。術(shù)前1h予以口服米索前列醇或者予以陰道上藥以擴(kuò)張宮頸。完善急診手術(shù)準(zhǔn)備以及輸血補(bǔ)液準(zhǔn)備。以日本生產(chǎn)的OLYMPUS宮腔鏡進(jìn)行治療，采用5%葡萄糖作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力控制為100mmHg。患者予以丙泊酚靜脈麻醉，由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療。常規(guī)消毒后，常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，準(zhǔn)確定位妊娠物的形態(tài)、大小及位置等，經(jīng)宮頸局部予以注射10U縮宮素以及6U垂體后葉素，然后實(shí)施吸刮術(shù)。取出孕囊組織后，應(yīng)用宮腔鏡檢查是否存在組織殘留或者出血現(xiàn)象，如有殘留則再次進(jìn)行搔刮；如出血較多，可經(jīng)宮腔下段瘢痕部位予以留置氣囊尿管，并予以注水，促進(jìn)病灶與水囊的接觸，經(jīng)壓迫止血24h以后取出。術(shù)后予以甲氨蝶呤1mg/kg經(jīng)宮頸局部注射，并完善止血及抗炎等對(duì)癥治療。密切觀察患者的腹痛及陰道出血等情況，術(shù)后定期復(fù)查血β-HCG水平。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后即刻以及治療后3d進(jìn)行血β-HCG復(fù)查，出院前進(jìn)行超聲復(fù)查，院后隨訪直至血β-HCG恢復(fù)正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均獲得一次性手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹以及子宮穿孔等病例。觀察組的手術(shù)時(shí)間、陰道流血時(shí)間、血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著降低（P<0.05），見表1。

3討論

CSP是一種嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，極易引起子宮破裂或者是難以控制性大出血，嚴(yán)重供威脅患者的生命安全。由于CSP患者早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、流產(chǎn)、宮頸妊娠等混淆。一旦誤診，在實(shí)施清宮術(shù)或者人流術(shù)時(shí)，極易引起大出血、子宮破裂、休克甚至是子宮切除等不良結(jié)局，故早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)予以效的治療是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[3]。

CSP一旦確診后應(yīng)立即終止妊娠，但目前臨床尚缺乏系統(tǒng)的CSP診療常規(guī)，而盲目清宮術(shù)可能引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故既往將清宮術(shù)視為CSP的禁忌癥[4]。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)清宮術(shù)治療科獲得成功。尤其是隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為CSP的診斷與治療提供了新途徑。利用宮腔鏡檢查指導(dǎo)實(shí)施清宮術(shù)治療CSP，能夠清晰地顯示胚囊種植部位的妊娠囊以及血管分布情況，從而指導(dǎo)臨床治療決策[5]。本研究中，22例患者在宮腔鏡指導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)治療，均獲得了手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹以及子宮穿孔等病例，成功率達(dá)100%，且手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均較少。證實(shí)宮腔鏡檢查指導(dǎo)實(shí)施清宮術(shù)治療CSP能夠?qū)⑷焉锝M織徹底去除，避免造成子宮損傷，療效顯著，術(shù)中出血少且手術(shù)時(shí)間短，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于CSP自身具有較高的危險(xiǎn)性，稍有不慎可能引起子宮破裂甚至是難治性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。結(jié)合本組研究資料及相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，宮腔鏡檢查指導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證與禁忌癥：適用于生命體征平穩(wěn)且無(wú)休克和嚴(yán)重貧血癥狀患者；經(jīng)彩超檢查顯示妊娠囊向腔內(nèi)生長(zhǎng)者以及妊娠囊與膀胱間厚度在2～5mm者。如果胚胎存活，則應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用甲氨蝶呤進(jìn)行治療，直至胚胎死亡且母體血β-HCG水平降顯著降低后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病者，不宜行此術(shù)式[2，3]。②術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查以及輸血準(zhǔn)備，操作必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生操作，器材應(yīng)選擇宮腔檢查鏡，不宜選擇宮腔電切鏡，以免因電切鏡的管徑過大造成瘢痕部位發(fā)生大出血。③破膜后可予以縮宮素以及垂體后葉素經(jīng)宮頸注射，有利于提高子宮收縮效果，并促進(jìn)血管的收縮，減少術(shù)中出血量。④術(shù)中不宜使用吸引器，主要是由于吸引器的吸引力度難以控制，極易造成子宮破裂或者大出血。⑤術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及陰道流血情況，并定期監(jiān)測(cè)患者的血β-HCG水平變化，做好B超復(fù)查。一旦發(fā)現(xiàn)β-HCG下降緩慢或者升高、組織殘留等情況，應(yīng)立即實(shí)施后續(xù)治療，例如二次宮腔鏡下清宮術(shù)治療、甲氨蝶呤化療等。

綜上所述，宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊