新生兒胃穿孔4例療效分析

摘要：目的 探討新生兒胃穿孔的病因、圍手術期治療與預后的關系。方法 對我院 2000年1月～2014年7月共收治4例新生兒胃穿孔患兒診治過程進行回顧性分析。結果 4例患兒均行剖腹探查術，術后治愈2例、死亡1例、放棄治療1例。病理示：3例胃壁肌層變薄、發育缺如并壞死；1例單純缺血壞死。結論 進乳多、吞入較多氣體是新生兒胃穿孔的主要原因，早期診斷及早期手術治療是提高治愈率的關鍵。

關鍵詞：新生兒；胃穿孔；療效分析

新生兒胃穿孔是新生兒外科中較常見的急腹癥，有發病急、病情危重及死亡率高的特點，文獻報道病死率為40%～80%[1]，男性發病率多于女性。我院自2000年1月～2014年7月共收治4例，治愈2例，死亡1例，放棄治療1例，死亡率為33.3%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組4例中，男3例，女1例。入院日齡3～5d，出生后1～4d發病，出生體重1400g～3200g。平均2680g，早產兒3例，足月兒1例。順產3例，難產并有窒息史1例。

1.2臨床表現 患兒突然出現拒奶、嘔吐、哭聲微弱，逐漸出現腹脹并進行性加重，甚至出現呼吸困難。查體見患兒反應差，面色蒼白，四肢冰冷，末稍青紫，心音弱且率快，腹脹明顯，腹壁皮膚潮紅、水腫發亮、并見腹壁靜脈顯露，腸鳴音消失，病史較長者可出現腹水、脫水及電解質紊亂甚至休克。輔助檢查：①立位腹部平片可見雙膈下游離氣體，且未見到明顯胃泡顯影，橫貫腹腔的大氣液平或表現為部分腸間隙增寬等小腸結腸炎征象；②血氣分析，血常規可見血紅蛋白下降明顯，白細胞升高不明顯，血培養病程長時始有陽性發現，血氣分析有很大的意義。

1.3方法 診斷明確后積極完善術前準備，在短時間內初步改善呼吸循環狀態，糾正水電解質平衡，后在全麻下行剖腹探查術。本組病變均以胃大彎部為中心，較大面積的胃壁肌層缺失，代之以膜樣胃壁組織，最重者自賁門下方至胃竇部約4/5胃壁的肌層缺損。缺損面積為7～56.0cm2，平均30cm2、大多在膜樣組織的中央區域出現穿孔。切除的膜樣胃壁組織送病理檢查，均提示3例胃壁肌層變薄、發育缺如并壞死；1例單純缺血壞死。手術徹底切除病變組織3例行胃壁全層及漿肌層雙層縫合術，1例胃大部切除后行胃竇賁門吻合術，切除修補結束后用溫鹽水及0.1%甲硝唑沖洗腹腔并流置腹腔引流管。

1.4預后 本組病例預后，1例死亡，2例存活，1例放棄治療。死亡原因為敗血癥、中毒性休克及并發多器官功能衰竭。

2 討論

2.1新生兒胃穿孔的發病機制 新生兒胃穿孔發病原因有許多學說，結合本組病例和目前比較公認的病因有以下幾種：①特發性穿孔：張學衡[2]認為，新生兒自發性胃腸道穿孔至今原因不明，也稱原發性胃腸道穿孔，甚至無任何誘因。有學者認為胃壁C.KIT4細胞的缺乏是一個重要因素[3]；也有學者認為是由于胃壁上小腸起搏細胞（ICC）的異常所致[4]；②胃壁缺血后壞死；本組1例出生時有不同程度的窒息史，伴發缺血缺氧性腦病者1例，其中1例病理報告為胃組織充血出血壞死。在缺氧狀態下，機體為了保證生命中樞的供氧，全身的血液出現選擇性分布，胃腸血供相對減少，從而出現缺血壞死穿孔[5]；③先天性胃壁肌層發發育不良：本組有1例為先天性胃壁發育缺陷并發中心穿孔，病理報告為胃壁發育不良并黏膜壞死。多數學者認為它是由胚胎第9w發育過程中胃壁 肌層發生障礙或發育停頓形成胃壁肌層缺損，當喂奶、嘔吐或吞入較多氣體使胃內壓升高，引起肌層缺損處黏膜破裂或穿孔；④感染：消化道穿孔和感染有關[6]。新生兒體質較弱，尤其是早產兒、低體重兒和多胎產小樣兒，其呼吸循環和免疫功能都不完善，對感染耐受性差，胃壁的屏障機能不完整，胃壁較薄，胃腸道的菌群過度繁殖產生胃炎易出現穿孔；⑤有學者認為新生兒胃穿孔和消化道潰瘍及胃出血有關[7]。

2.2早期診斷及早期手術治療是提高治愈率的關鍵 對新生兒胃穿孔手術是唯一能挽救 患兒生命的治療方法。我院對新生兒胃穿孔手術取上腹部正中切口，該切口對腹壁 肌肉、神經、血管無重要損傷，腹壁層次少，出血少，開腹和關腹時間短，是比較理想的手術入路。入腹后先全面而有重點探查，明確穿孔部位和類型，多數穿孔可先切除穿孔周圍壞死組織，然后行胃壁全層及漿肌層雙層縫合修補，本組均以此方式修補，其中最大穿孔者直徑5.5cm，術后2例治愈患兒生長發育良好。需注意的是，切除壞死組織一定要充分，直到有正常胃壁組織為止。縫合方向盡量與切除壞死組織方向一致，但有時為避免胃腔狹窄，可行縱切橫縫或斜縫。修補完成后可夾閉遠端胃，經胃管注入空氣檢驗是否修補嚴密。胃穿孔較大且壞死組織較多者切除后修補可能導致胃腔狹窄，有學者主張行胃部分切除或胃大部切除術[8]，本組無需行胃大部切除病例。切除修補結束后用溫0.9%氯化鈉注射液反復沖洗腹腔，另戳口置腹腔引流管引流。術后管理除胃腸減壓、保溫、糾正水電解質紊亂、腸外營養支持及積極抗感染外，對于有休克者繼續抗休克治療至關重要。一般術后5～7d開始進食，由少量多次進乳逐漸過渡到正常哺乳，早產兒建議延遲開奶時間。

總之，新生兒胃穿孔的救治成功與否取決于患兒確診時間和是否得到有效治療，文獻報道穿孔超過12h手術的患兒，術后病死率超過75%[9]。胎齡、出生 時體重、胃壁破裂大小、組織壞死情況、腹腔污染程度、是否合并其他畸形也是影響新生兒胃穿孔預后的重要因素，術后加強治療管理也直接影響預后。

參考文獻：

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[4]Ohshiro K，Yamataka A，Kobayshi H，et al.Idiopathic gastyic peyforation in neonates and abnormal distribution of intestinal pecemaker cells[J].J Pediatr Surg，2000，35（5）：673-676.

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[8]潘新華，徐小群，邢美芬，等.新生兒胃穿孔17例報告[J].新生兒科雜志，1997，12（2）：51-52.

[9]肖小強.先天性胃壁肌層缺損的病因與診治：附17例[J].中國醫師雜志，2004（增1）：45-46.

編輯/哈濤