半椎板切除入路行椎管內(nèi)腫瘤切除的診治分析

摘要：目的 探討經(jīng)半椎板切除入路行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的可行性及療效。方法 2005年6月～2013年6月共手術(shù)治療38例頸、胸、腰椎管內(nèi)硬膜下腫瘤患者，其中神經(jīng)源性腫瘤25例，脂肪瘤9例，畸胎瘤4例，MRI顯示腫瘤大小為10×14mm～15×35mm。均在偏腫瘤側(cè)對(duì)應(yīng)腫瘤節(jié)段切除半側(cè)椎板、棘突根部、關(guān)節(jié)突1/3，切開硬膜，游離并切除腫瘤。隨訪觀察治療效果。結(jié)果 38例腫瘤均獲得順利切除，手術(shù)時(shí)間45～70min均54min；出血量80～120ml，平均90ml。4例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，每日切口旁局部穿刺抽出漏出液，并采頭低腳高位，術(shù)后3w愈合。2例脂肪瘤患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)尿潴留，給予留置尿管，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、神營(yíng)養(yǎng)藥物，術(shù)后1個(gè)月完全恢復(fù)正常。33例獲得4個(gè)月～11年1個(gè)月（平均3年5個(gè)月）隨訪，無頸、胸、腰痛癥狀，獲得隨訪的33例術(shù)前不完全性癱瘓患者肌力由術(shù)前3～4級(jí)恢復(fù)至術(shù)后5級(jí)。結(jié)論 位于椎管內(nèi)脊髓側(cè)、腹側(cè)及突入椎間孔的硬膜下腫瘤，采用半椎板切除入路可順利切腫瘤組織，該方法出血少，創(chuàng)傷小，可最限度地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞：脊柱；椎管內(nèi)腫瘤；手術(shù)入路

全椎板切除入路切除椎管內(nèi)硬膜下腫瘤一直是廣泛應(yīng)用的方法，且療效比較確切，但全椎板切除后存在脊柱不穩(wěn)、瘢痕粘連、創(chuàng)傷相對(duì)大等問題[1]。為盡可能地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性、減小創(chuàng)傷，我院自2005年6月～2013年6月采用半椎板切除入路行椎管內(nèi)硬膜下腫瘤切除術(shù)共38例，獲得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組38例，男21例，女17例；年齡15～76歲，平均42.8歲。病程4個(gè)月～9年，平均2年6個(gè)月。腫瘤位于頸椎6例，胸椎4例，腰椎4例。腫瘤椎管內(nèi)發(fā)生部位：髓外硬膜內(nèi)12例，髓內(nèi)3例。

1.2臨床表現(xiàn)及神經(jīng)損傷程度 首發(fā)癥狀為頸肩背部疼痛者1例，肢體麻木或踩地如踩棉花感3例，頸項(xiàng)強(qiáng)直或頸部活動(dòng)受限1例。查體有頸椎壓痛，手麻木，握力下降，Hoffmann征陽性，下肢肌力下降，肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，髕、踝陣攣陽性。胸椎，癥狀多逐漸加重，呈腰背部脹痛，夜間痛，胸腹部束帶感；2例出現(xiàn)下肢麻木無力，步態(tài)不穩(wěn)，踩地如踩棉花感，大小便功能障礙，便秘，不完全性尿失禁。查體有下肢痛覺減退，肌力下降，肌張力增高，淺反射、腹壁反射、提睪反射減退或消失，腱反射亢進(jìn)，巴彬斯基氏征陽性。腰椎，首發(fā)癥狀為腰骶部或/及下肢局部疼痛，進(jìn)行性加重，伴有夜間靜息痛。直腿抬高試驗(yàn)及股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)兩例均陰性，腰椎牽引及理療后無效。神經(jīng)損傷程度按Frank分級(jí)B級(jí)2例，C級(jí)2例，D級(jí)4例，E級(jí)5例。

1.3影像學(xué)檢查 X線片發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度可變直2例；腰椎見輕度側(cè)彎1例，椎間隙變窄2例；7例為陰性。CT平掃檢查共7例，顯示腰椎間盤突出1例，膨出2例，椎管內(nèi)鈣化1例，3例無異常。38例均MRI檢查，都顯示椎管內(nèi)占位。其中神經(jīng)鞘瘤6例（頸段3例，胸段3例）：均呈T1等信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，囊變呈環(huán)形強(qiáng)化；脊膜瘤4例（頸段2例，腰段2例）：呈蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腫瘤T1和T2均呈等信號(hào)（1例因鈣化呈混雜信號(hào)），增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；腰段椎管內(nèi)孤立性骨囊腫1例：呈葡匐生長(zhǎng)，表現(xiàn)為沿著椎間孔呈不規(guī)則生長(zhǎng)，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；胸段室管膜瘤1例：表現(xiàn)為脊髓增粗，瘤體T1等信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)后瘤體均一強(qiáng)化，并有囊變呈不均勻強(qiáng)化，與鄰近脊髓分界清。

1.4診斷及治療 38例均通過MRI檢查確診為椎管內(nèi)占位。但在早期，4例誤診為腰椎間盤突出癥，2例內(nèi)科醫(yī)師誤診為脫髓鞘性脊髓炎，1例內(nèi)科醫(yī)師誤診為植物神經(jīng)功能紊亂癥，1例在外院攝腰椎平片發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，認(rèn)為胸腹部束帶感與腎結(jié)石有關(guān)并手術(shù)取石。

手術(shù)方法：手術(shù)前均行X線下病變相應(yīng)節(jié)段的椎板定位。全麻后患者取側(cè)臥位，病灶一側(cè)向上。以定位標(biāo)志為中心，根據(jù)腫瘤的大小取不同長(zhǎng)度的正中縱行切口，分離至棘上韌帶后，在病變側(cè)骨膜下分離椎旁肌，顯露椎板，一般向外不超過關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。顯露出病變節(jié)段的椎板，保留棘上以及棘間韌帶。根據(jù)腫瘤的大小選擇用椎板咬骨鉗或是用磨鉆去除相應(yīng)的椎板，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底部。咬除黃韌帶，暴露硬脊膜。盡量接近腫瘤的表面切開硬脊膜，先切開腫瘤的包膜行腫瘤囊內(nèi)部分切除，然后再分離腫瘤的一極，將腫瘤包膜提起，仔細(xì)分離腫瘤包膜與脊髓或神經(jīng)根的粘連，電凝腫瘤的供血?jiǎng)用}，切除腫瘤，徹底止血，縫合硬脊膜椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴(yán)密縫合筋膜。

2 結(jié)果

本組38例均獲隨訪1個(gè)月～2年，平均7個(gè)月。其中1例患者術(shù)后1年5個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，患者放棄再治療并失訪；其余37例腫瘤無復(fù)發(fā)，按Frank分級(jí)，1例恢復(fù)至D級(jí)，28例完全恢復(fù)。

3 討論

3.1傳統(tǒng)椎管內(nèi)手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響 傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)主要采用全椎板切除，切除棘突，棘上韌帶及棘間韌帶，咬除兩側(cè)的椎板，有時(shí)還需要咬除部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[2]。一般要損失2～3個(gè)椎板，手術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)后臥床的時(shí)間長(zhǎng)，而且并發(fā)癥多，出院后需要用腰圍或是頸托維持脊柱的穩(wěn)定性。由于對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)破壞大，手術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性下降，特別是病變廣泛的患者，手術(shù)需要切除多個(gè)棘突及椎板，必然造成手術(shù)后脊柱的不穩(wěn)定，導(dǎo)致脊柱的變形[3]，影響手術(shù)的效果。為了保持脊柱的穩(wěn)定性，我們采用半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，基本不影響脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)后患者不需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，單個(gè)椎板術(shù)后3～4d就可以下床活動(dòng)。患者反應(yīng)輕微，減少可并發(fā)癥。由于我們保留了棘上棘間韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，半個(gè)椎板，對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性的后柱基本不會(huì)有損傷，力學(xué)結(jié)構(gòu)基本不影響，因此脊柱的穩(wěn)定性得到了較好的保持[4]。

3.2半椎板手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及適應(yīng)證 ①優(yōu)點(diǎn)：半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤主要是對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，手術(shù)的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。能較好的保持脊柱的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)后患者恢復(fù)的時(shí)間較快，術(shù)后癥狀消失快，生活質(zhì)量有了較大的提高；②缺點(diǎn)：暴露有限。由于半椎板切開，棘突留在原位，對(duì)視線及操作均有一定的影響。手術(shù)咬除椎板到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，寬度只有1.5cm左右，手術(shù)的空間狹小。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，頸段椎管最寬，可暴露的寬度達(dá)2cm。其次是腰椎，胸椎板最窄，加之肋骨及橫突關(guān)節(jié)的影響半椎板暴露的寬度最窄。但多數(shù)硬膜下和硬膜外的占位病變體積較小，且偏向一側(cè)生長(zhǎng)，因此這一寬度已經(jīng)足夠。手術(shù)中可以完整地暴露硬脊膜。手術(shù)首先從腫瘤的表面切開，先行囊內(nèi)切除緩解部分腫瘤的體積，再?gòu)哪[瘤的一極分離腫瘤與脊髓或神經(jīng)根的粘連，切斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，再切除腫瘤。由于手術(shù)空間狹小，不要勉強(qiáng)完整的切除腫瘤，以免損傷脊髓或是神經(jīng)根；③適應(yīng)癥：椎管內(nèi)腫瘤半椎板手術(shù)適用于：診斷明確，定位準(zhǔn)確的髓外硬脊膜下腫瘤，腫瘤大部分偏向一側(cè)生長(zhǎng)，以神經(jīng)鞘瘤為最佳。腫瘤的體積較小，一般小于2cm。而且腫瘤多限于2～3個(gè)椎體。以切除腫瘤為目的，不能行椎管減壓術(shù)。對(duì)于偏向一側(cè)生長(zhǎng)的硬膜外占位病變硬膜外膿腫或血腫都可以采取半椎板手術(shù)切除。

3.3半椎板手術(shù)的注意事項(xiàng) 對(duì)于半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤必須注意：①手術(shù)前必須定位準(zhǔn)確，作好相應(yīng)的標(biāo)志；②嚴(yán)格骨膜下分離椎旁肌，保留棘上棘間韌帶，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；③在腫瘤的表面切開硬脊膜，暴露腫瘤。先行腫瘤囊內(nèi)切除，縮減腫瘤的體積，在從一極分離腫瘤與脊髓或是神經(jīng)根的粘連，切斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，切除腫瘤。不要勉強(qiáng)完整的切除腫瘤，造成脊髓的損傷。對(duì)于腫瘤較大，位于中線，跨越的節(jié)段較多，或是腫瘤位于脊髓內(nèi)要求行減壓受手術(shù)，就必須采用傳統(tǒng)的全椎板手術(shù)，手術(shù)后需作內(nèi)固定，才能保持脊柱的穩(wěn)定性。

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