舒芬太尼應(yīng)用于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的臨床進(jìn)展

摘要：隨著產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛方面的需求愈來愈強(qiáng)烈，分娩鎮(zhèn)痛能夠提高分娩期母嬰的安全度。芬太尼家族中舒芬太尼是止痛效果最強(qiáng)的一種。舒芬太尼在臨床應(yīng)用中椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)是鎮(zhèn)痛效果極好的分娩鎮(zhèn)痛方法，也是西方很多國家普遍采用的分娩鎮(zhèn)痛方法。

關(guān)鍵詞：舒芬太尼；椎管內(nèi)阻滯；分娩鎮(zhèn)痛

舒芬太尼于1974年合成是芬太尼的衍生物，20世紀(jì)50年代初期，美國以及很多國家已經(jīng)開始針對靜脈內(nèi)輸注舒芬太尼麻醉的臨床進(jìn)行了研究，由于對它的藥理特性及臨床應(yīng)用認(rèn)識(shí)不斷的深人，已經(jīng)證實(shí)舒芬太尼在很多方面優(yōu)于芬太尼，其應(yīng)用范圍也在不斷的擴(kuò)大[1]。

1 舒芬太尼在椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床應(yīng)用

椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)如：連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)（CSA）、腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛（CS EA）、自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的舒芬太尼應(yīng)用，從而提高了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)方面的質(zhì)量，對于母嬰和生產(chǎn)過程幾乎沒有不良反應(yīng)[2]。目前，我國椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率不足僅僅是l%，剖宮產(chǎn)率卻高達(dá)于50%，然而發(fā)達(dá)國家的椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)于60%，剖宮產(chǎn)率卻在20%以下[3]。因此應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛有很大的優(yōu)勢。

1.1自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛法 硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。其鎮(zhèn)痛效果確切，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛分為單次給藥（LDI），連續(xù)給藥（CEI）及硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）。一般認(rèn)為在硬膜外注入低濃度的羅派卡因和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動(dòng)的上行傳導(dǎo)，兩類藥物合用既能發(fā)揮協(xié)同作用，縮短起效時(shí)間，增加鎮(zhèn)痛效果，又能降低各自的藥量，減少不良反應(yīng)[4]。在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛過程中，往往將舒芬太尼與局麻藥聯(lián)用使用，很少見到單純使用舒芬太尼的情況，聯(lián)合用藥較為常見的是選擇布比卡因（0.1%～0.12%）或者羅哌卡因（0.1%～0.2%）。裴曉紅等[5]研究認(rèn)為，0.1%～0.2%的羅哌卡因復(fù)合0.5μg/mL的舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是安全可行的。

1.1.1腰部硬膜外間斷注藥法 分娩疼痛猶如生理性疼痛，疼痛的性質(zhì)屬于病理性疼痛，所以單次硬膜外給阿片類藥物和低濃度局麻藥可達(dá)到較好鎮(zhèn)痛的效果。間斷的給藥有較好的可控性，適用于宮縮較強(qiáng)、產(chǎn)程短、劇烈的鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。建議給藥方法為：用含12.5mg布比卡因+12.5μg腎上腺素+10μg舒芬太尼共計(jì)10ml溶液緩慢注入硬膜外間隙。

1.1.2腰部硬膜外連續(xù)注藥法 常規(guī)連續(xù)輸注的脂溶性阿片類和局麻藥鎮(zhèn)痛藥，這樣可使鎮(zhèn)痛的平面更加恒定，從而降低低血壓發(fā)生和全身濃度。常用0.1～0.2%羅哌卡因或0.0625%～0.125%布比卡因加0.2～0.5μg/ml舒芬太尼，速率為10～12 ml/h。

1.2腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛法（CSEA） 腰硬聯(lián)合阻滯綜合了硬膜外與脊髓麻醉的優(yōu)點(diǎn)，用藥少，起效更快，鎮(zhèn)痛完善，易控制阻滯平面，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)，相對比較安全。既可給羅哌卡因與阿片類鎮(zhèn)痛藥的混合液，又可單純用阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。研究表明，舒芬太尼用于國人分娩鎮(zhèn)痛的鞘內(nèi)合適劑量為5～6μg[6]。分娩過程中，單純鞘內(nèi)選擇舒芬太尼能夠獲得顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的情況，同芬太尼比較，其作用的時(shí)間要比芬太尼作用的時(shí)間長。如果同時(shí)選擇局部麻醉藥（小劑量）進(jìn)行麻醉，則舒芬太尼的使用劑量可以有效降低，并且鎮(zhèn)痛的時(shí)間也可以有效延長，不良反應(yīng)也為較大程度的降低。觀察在實(shí)施腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的過程中發(fā)現(xiàn)，選擇2.5～10μg舒芬太尼聯(lián)合2～3mg羅哌卡因?qū)嵤┣蕛?nèi)給藥，最終能夠獲得顯著的分娩鎮(zhèn)痛效果。特別是選擇2～3μg舒芬太尼聯(lián)合2～3mg羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，獲得的效果最優(yōu)。

1.3連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛法（CSA） 連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛法（CSA）直接作用于脊神經(jīng)，選擇小劑量麻醉藥既可產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用，與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉比較，CSA具有用藥量小，鎮(zhèn)痛完善，作用效果確切，血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)。CSA與CSEA比較，CSA鎮(zhèn)痛起效更快，效果確切完善，對產(chǎn)婦循環(huán)干擾更小，不良反應(yīng)輕，對產(chǎn)婦胎兒影響小，更符合理想的分娩鎮(zhèn)痛[7]。于第一產(chǎn)程的活躍期開始即宮口開至3cm時(shí)，首次從連續(xù)腰麻的微細(xì)導(dǎo)管注射0.2%羅哌卡因2～3mg、0.125%～0.25%布比卡因1.25～2.5mg、芬太尼10～25μg或舒芬太尼5～10μg，并相應(yīng)按所需濃度稀釋，可根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況追加首次劑量的1/3～1/2，直至產(chǎn)程結(jié)束。

2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程、分娩方式和母嬰的影響

研究表明，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛法可阻斷傷害刺激的交感神經(jīng)和傳人傳出。有效的減少母體皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的釋放，從而大大降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，隨著分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)日漸成熟起來，我國分娩鎮(zhèn)痛擁有廣闊的空間，產(chǎn)婦可根據(jù)對分娩鎮(zhèn)痛的知識(shí)來了解自身產(chǎn)痛的感覺程度及產(chǎn)程進(jìn)展程度承受的能力，自由的選擇分娩鎮(zhèn)痛的方式[8]。

3 使用舒芬太尼臨床要注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)

舒芬太尼具有普通阿片類藥物相似的副作用，主要有：

3.1全身的肌肉強(qiáng)直和激動(dòng)中樞受體有關(guān)聯(lián)，其發(fā)生率要低于等效劑量的阿芬太尼和芬太尼。

3.2麻醉過后恢復(fù)期間常會(huì)發(fā)生惡心嘔吐。

3.3大劑量的靜脈應(yīng)用可導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩。

3.4偶有皮膚瘙癢，國內(nèi)有報(bào)道顯示舒芬太尼的劑量與皮膚瘙癢的發(fā)生率有一定的關(guān)系[8]，對舒芬太尼或者阿片類藥物過敏者禁用。

4 結(jié)語

分娩疼痛是一種復(fù)雜的生理及身心的自然狀態(tài)，促使產(chǎn)婦體內(nèi)分泌兒茶酚胺，使得產(chǎn)婦宮縮不協(xié)調(diào)，阻礙產(chǎn)程的進(jìn)展，從而導(dǎo)致難產(chǎn)的幾率增大。因此，對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛有著極其重要的意義。舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛作用極強(qiáng)、不良反應(yīng)少、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)。其獨(dú)特的藥理學(xué)特性，舒芬太尼在臨床中廣泛的應(yīng)用。以上就舒芬太尼在經(jīng)椎管內(nèi)不同途徑給藥分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用及對母嬰的藥理作用、特點(diǎn)、不良影響等綜述。以便更深了解和評價(jià)舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。

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