膝關節鏡術后抗凝的臨床研究

摘要：目的 觀察應用膝關節鏡術后抗凝治療的臨床療效，探討其實用性、安全性。方法 172例關節鏡手術患者隨機分為術后不抗凝組85例（A組），術后常規抗凝組87例（B組），術后行D二聚體檢查和下肢超聲多普勒相結合篩選DVT患者，分析臨床資料并評估深靜脈血栓（DVT）形成的危險因素。結果 術后兩組均有DVT病例，但A組明顯病例較多有5例，并出現1例肺栓塞患者，差別有統計學意義（觀察組出現DVT 5例，對照組出現DVT1例，P<0.05）。患者年齡和術中止血帶時間是關節鏡術后DVT形成的危險因素。結論 關節鏡術后應采用抗凝治療，尤其是對于年齡較高及止血帶應用較長時間患者，抗凝治療安全可靠。

關鍵詞：肺血栓栓塞癥；深靜脈血栓形成；抗凝；關節鏡手術

近年來，隨著微創技術的進步， 膝關節鏡手術得到快速發展 ，也逐漸出現一些并發癥，其中時有關節鏡術后形成深靜脈血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞癥（PE）的病例報道[1-3]。 有學者報道關節鏡術后DVT發生率在0～17.9%之間，差別很大[4-7]。在人工全髖、全膝關節置換及髖部骨折術后預防DVT已成為常規[8]，我國也有相應指南[9]，因關節鏡術后VTE發病隱匿，因此關于關節鏡手術后抗凝治療的相關臨床報道較少。2010 年1月～2013年10月，我們對172例關節鏡手術患者術后行抗凝治療，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010 年1月～2013年10月天津醫科大學總醫院骨科行關節鏡手術患者172例為研究對象，其中，男100例，女72例，年齡15～91歲，平均年齡（46.6±1.3）歲。隨機分為關節鏡術后不行抗凝治療85例（A組），關節鏡術后抗凝治療87例（B組），排除標準：①術前存在出凝血功能障礙；②既往有DVT病史；③長期口服避孕藥；有感染、腫瘤病史。本研究經醫院倫理學委員會批準，所有研究對象知曉病情并簽訂知情同意書。所有患者在男女、性別比例等方面差異沒有統計學差異。

1.2方法 所有患者均行常規關節鏡治療，包括硬膜外麻醉或全麻，常規應用氣囊止血帶單純關節清理術和前交叉韌帶重建，術后均行早期股四頭肌等長收縮功能鍛煉。觀察組于術后24h后低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，連續7d。對照組行常規治療。

1.3診斷方法和標準 所有患者術前均行多普勒檢查，根據排除標準，隨機表法選擇患者，術后第1d、第6d常規行D二聚體檢查，術后D二聚體>0.5 mg/L或術后出現下肢腫脹、疼痛等可疑癥狀者立即行下肢多普勒檢查。后對觀察組行血栓形成風險因素分析。DVT診斷標準：靜脈管腔內持續固定的充盈缺損為可靠標準，靜脈管腔內階段性充盈缺損或膝上深靜脈充盈缺損為參考標準。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT發生例數 6例患者發生DVT，A組發生5例，另外肺栓塞1例。B組1例發生DVT。

2.2血栓形成風險因素分析 見表 1。

3 討論

DVT根據臨床表現可分為有癥狀DVT和無癥狀DVT。有癥狀DVT臨床表現包括患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，但以臨床癥狀及體征診斷下肢DVT的發生率相對較低，研究表明[10，11]約10%～20%無癥狀DVT的小腿靜脈血栓可向上延伸至近端深靜脈，無癥狀DVT患者住院期間發生PTE的幾率明顯升高[12]。因此，臨床表現無法作為DVT的可靠診斷指標[13]。發生DVT的一般危險因素包括高齡、肥胖、吸煙、外科手術、大的創傷、下肢長期制動、惡性腫瘤、既往VTE病史、妊娠等因素，術前評估這些因素對DVT的預防具有臨床意義[14，15]，由于本手術組以年輕患者為主，因此關節鏡組DVT發生率較低，但止血帶時間過長以及患者的年齡較大都是危險因素，因此，對于該類患者，應該選用抗凝治療。下肢血管B超檢查因其經濟、簡單、無創，是臨床診斷DVT最常用辦法B超對近端DVT敏感性為89%～95%，特異性可高達97%，既可以進行血栓診斷，又能對DVT及溶栓效果做動態分析[16]，但應注意，這些僅僅是對腹股溝韌帶和腘靜脈之間的股靜脈血栓，同時因檢查者而準確性各異。靜脈造影為診斷VTE金標準，相比較其他方法陽性率最高，但因其價格昂貴、可出現過敏反應，限制了其在臨床的使用。生化檢查在DVT診斷中有一定作用，D2聚體升高不具有代表性，但其陰性預告值可達100%，因此，采用D2聚體結合超聲多普勒篩查DVT，可以達到滿意的結果。

預防美國胸科醫師學會就如何預防擇期手術的DVT提出以下指南：①除鼓勵患者早期活動下肢外，對沒有其他危險因素的患者不需要常規采取血栓預防措施；②對于有其他危險因素的患者，如高齡、惡性腫瘤、存在神經功能障礙、曾有血栓病病史或是剛經過手術治療的患者，可采取下列任意一種措施進行預防：術后單用低劑量普通肝素，單用低分子量肝素，或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等；③對有多個危險因素的患者推薦聯合使用肝素和物理方法。

綜上所述，關節鏡術后DVT發病具有隱匿性，具有一定臨床危害。因此對危險因素的術前評估和圍手術期間的早期診斷，對于DVT的防治是非常重要的。未來的研究應對關節鏡手術DVT的危險因素進行分層，制定個性化的預防和治療措施，從而達到在關節鏡術后抗凝的有效性和安全性。

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編輯/哈濤