68例大隱靜脈激光治療圍手術期并發癥分析

摘要：目的 探討應用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張，圍手術期常見并發癥及其處理。方法 自2012年1月～2013年1月，68例患者的97條大隱靜脈病變血管，應用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療。結果 本組68例行大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療手術，均治愈出院，無1例死亡或有嚴重并發癥，住院時間3～15d，平均（5.5±2.6）d，無傷口感染，術后57條患肢（58.76%）存在不同程度的下肢腫脹，2～4d后消失。78條患肢（80.41%）有局部感覺異常，82條患肢（84.53%）沿大隱靜脈或分支走向可觸及硬結感，經隨診復查，2～8w癥狀逐漸消退。1條患肢（1.03%）出現皮膚損傷。結論 大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療手術是一種安全有效的方法，操作成功率和近中期效果確切，可作為大隱靜脈曲張的首選治療方法，治療同時注意預防局部并發癥。

關鍵詞：大隱靜脈曲張；激光治療；圍手術期；并發癥

大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病[1]，是指下肢的淺靜脈系統-大隱靜脈、小隱靜脈機器分支處于伸長、蜿蜒和擴張狀態[2]，傳統手術方法是大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術，手術創傷較大，傷口及瘢痕多，影響美觀。而激光腔內治療（endovenous laser treatment， EVLT）是近年出現的新的大隱靜脈曲張微創手術方法，我院自2012年1月～2013年1月采用大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療68例靜脈曲張患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組大隱靜脈曲張患者68例，共97條患肢，其中男41例，女27例，年齡22～76歲，平均41.2歲，單側39例，雙側29例。所有入組病例均為單純性下肢大隱靜脈曲張[3]，有典型下肢靜脈曲張表現，術前全部經下肢血管彩色多普勒超聲檢查，證實無深靜脈血栓形成。

1.2方法 本組病例全部采用腰硬聯合或者連硬外麻醉。麻醉成功后，患者呈仰臥位，常規消毒、鋪巾。取腹股溝韌帶下方約1.5cm股動脈內側向內下方做一長約3～4cm的斜切口，切開皮膚、淺筋膜，找到大隱靜脈并向上顯露卵圓窩，至大隱靜脈與股靜脈的匯合處，依次鉗夾、離斷、結扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈及股內外側淺靜脈等各屬支，在距股靜脈約0.5cm處離斷大隱靜脈，遠、近端分別7號線結扎，近端再用4號線貫穿縫扎。以下肢內踝大隱靜脈處為穿刺點，18G套管針穿刺進入大隱靜脈或切開進入大隱靜脈，沿套管針套管向近心端置入超滑導絲，至大隱靜脈結扎處，撤出套管針，沿導絲置入VERT導管，拔出導絲，置入光纖，在激光紅色光點指引下將激光紅色光點暫時停留在結扎處約2cm，固定光纖位置，將導管回撤2～3cm，使光纖頭部暴露在靜脈管腔內，從卵圓窩下剛結扎的大隱靜脈處向下，以功率10W，脈沖時間1s，間隔1s對大隱靜脈主干全程行激光腔內燒灼治療。再按術前標記，對小腿淺表曲張靜脈依次18G套管針穿刺、置光纖，行激光腔內燒灼治療[4]。徹底止血后縫合切口。彈力繃帶自患肢足至大腿根部自下向上加壓包扎，大隱靜脈主干走行加棉墊或者紗布固定。

手術成功標準：①未見明顯曲張淺靜脈；②血管超聲提示大隱靜脈閉塞。

患者術后患肢著靜脈曲張彈力襪加壓3個月，并應用地奧司明片口服治療，大多數患者術后2～3d出院。

1.3統計學方法 采用SPSS統計軟件，計量資料采用（x±s）表示，技術資料以頻數表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組68例行大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療手術，均治愈出院，無1例死亡或有嚴重并發癥，住院時間3～15d，平均（5.5±2.6）d，無傷口感染，術后57條患肢（58.76%）存在不同程度的下肢腫脹，2～4d后消失。78條患肢（80.41%）有局部感覺異常，82條患肢（84.53%）沿大隱靜脈或分支走向可觸及硬結感，經隨診復查，2～8w癥狀逐漸消退。1條患肢（1.03%）出現皮膚損傷。術后2～3個月復查下肢血管超聲，全組患肢大隱靜脈全程無血流信號，深靜脈均回流通暢。

3 討論

大隱靜脈曲張是血管外科最常見疾病之一，大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療手術與常規剝脫手術相比，大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療具有明顯的優點，避免了傳統手術的創傷大、切口多、并發癥多等不足，聯合治療手術適應癥更廣泛，手術時間短，術中出血少，術后患者恢復快，術后瘢痕少，達到治療安全、有效、微創的目的，國內外多中心臨床試驗證明，具有較高的成功率和較好的遠期療效，是治療大隱靜脈曲張的可靠選擇。

微創手術雖然較傳統手術有著手術損傷小、副作用少等優點，但也同樣有手術的副損傷發生，如隱神經損傷、皮下瘀斑、血腫等。根據大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療全過程，結合本組病例具體經驗，將局部和全身并發癥歸類，并分析處理。

3.1神經損傷 神經損傷的直接后果是損傷神經所支配區域的感覺障礙。由于損傷的神經不同、程度不同，可以出現皮膚過敏、麻木、感覺消失等癥狀。皮神經、隱神經或腓腸神經的分支損傷，導致手術切口、大隱靜脈分布的區域或輕或重大皮膚感覺障礙或麻木感，多數患者并不嚴重，而且為自限性，常在1年左右皮膚感覺障礙逐漸恢復，麻木感減輕或消失。本組病例出現神經損傷患者占80.41%。

隱神經在小腿下1/3常常與大隱靜脈伴行，并有分支由靜脈前方越過，激光治療時局部產生高溫，如停留時間長或發生頻率太高，可導致隱神經損傷，故在治療小腿時建議調低發射能量并適當的加快微創治療導管的接觸時間。

3.2皮下瘀血、血腫 皮膚出現片狀大小不等的皮膚瘀斑，局部有硬結和壓痛。本組病例出現皮下瘀血、血腫的患者占84.53%。

激光治療靜脈曲張發生皮下瘀血或血腫的原因是光纖將血管壁燒穿，或穿刺淺靜脈分支時將其穿破。回抽光纖時，應平壓光纖末端使其均勻接觸血管壁，不能僅壓頭端。治療淺表靜脈分支時，應注意治療后加壓處理。術后彈力繃帶包扎時，力量要均勻，并盡量往上包扎至股隱匯入口。

3.3靜脈炎 主要表現為沿血管走行的部位出現局部的紅、腫、熱、痛等炎癥表現，局部可有硬結和壓痛等，皮膚可出現沿血管走行的色素沉著。其原因是大隱靜脈經過激光治療后，靜脈血管管腔內形成部分血栓，然后出現靜脈炎。本組病例出現靜脈炎患者占1.62%。

3.4皮膚灼傷 激光致皮膚灼傷是激光治療靜脈曲張的特有并發癥。主要原因是功率過大或回撤速度慢，光纖離開皮膚時仍在釋放熱量，光纖穿刺離皮膚太近。我們的經驗是對小腿曲張靜脈治療時，激光能量調到10W以下，適當加快回撤速度，局部穿刺時不能太淺，控制好光纖頭端燒灼方向，光纖拔出皮膚時不要再釋放激光能量。本組病例出現皮膚灼傷患者占1.03%。

3.5術后復發 無論是傳統手術，還是激光微創手術，都有術后復發的情況。主要是內外側副大隱靜脈分支問題，術前讓患者行走或站立30min以上，于患者站立體位協助手術醫生做曲張靜脈的體表標記，標記時力求線條位置準確、均勻，以提高治療的成功率。

而血管損傷、深靜脈血栓形成等并發癥在本組患者中并未出現。術后12h后鼓勵患者下床活動，促進下肢靜脈回流，消除腫脹。臥床期間鼓勵患者做足背伸屈運動，以借助腓腸肌群收縮擠壓，促進小腿深靜脈回流，防止血栓形成[5]。

總之，大隱靜脈高位結扎聯合腔內激光治療手術是一種安全有效的方法，操作成功率和近中期效果確切，可作為大隱靜脈曲張的首選治療方法，治療同時注意預防局部并發癥[6]。

參考文獻：

[1]LABROPOULOS N，KOKKOSIS A A，SPENTZOURIS G，et al. The distribution and significance of varicosities in the saphenous trunks [J]. J Vasc Surg， 2010， 51 （1）： 96-103.

[2]李新輝. 普通外科手術創新與并發癥防范處理[M]. 北京： 中國知識出版社， 2006： 1480 - 1486.

[3]吳階平，裘法祖，黃家駟外科學（上）[M].第5版.北京：人民衛生出版社，1992：940.

[4]SCHELTINGA M R， WUBURG E R， KEULERS B J， et al. Conventional versus invaginated stripping of the great saphenous vein： a randomized， double - blind， controlled clinical trial [J]. World J Surg， 2007， 31（11）： 2236- 2242.

[5]DESMYTER E J， GRARD C， WASSMER B， et al. Endovenous 980- nm laser treatment of saphenous veins in a series of 500 patients[J]. J Vasc Surg， 2007， 46（6）： 1242- 1247.

[6]徐欣，符偉國，王玉琦，等. 下肢靜脈曲張術后并發癥的治療[J]. 中國臨床醫學， 2004， 11（4）： 604-605.

編輯/哈濤