配合做好頸椎骨折后深靜脈血栓的臨床護(hù)理分析

摘要：目的 配合實(shí)施頸椎骨折后深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防和診斷工作，做好針對(duì)性護(hù)理。方法 將我科2002年1月～2013年2月收治的311例頸椎骨折患者按處理措施不同分為對(duì)照組和觀察組，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對(duì)照組148例患者共發(fā)生19例DVT，發(fā)生率為12.83%。觀察組163例患者共發(fā)生9例DVT，發(fā)生率為5.22%。兩組分別有1例因肺動(dòng)脈栓塞死亡，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 頸椎骨折患者中，伴有脊髓損傷、多發(fā)傷者更易發(fā)生DVT。采取綜合預(yù)防措施及有效護(hù)理可有效預(yù)防頸椎骨折后深靜脈血栓形成，及時(shí)診斷有效護(hù)理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：頸椎骨折；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

深靜脈血栓是頸椎骨折患者最常見的并發(fā)癥之一，尤其是伴有脊髓損傷者更多見[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共311例頸椎骨折患者，按不同時(shí)期的處理措施不同，分為兩組。2002年1月～2008年12月收治的148例作為對(duì)照組，男96例，女52例，年齡18～77歲，平均年齡44.52歲。伴發(fā)頸脊髓損傷情況：無(wú)脊髓損傷81例，不完全性損傷57例，完全性損傷10例。多發(fā)傷情況：合并骨盆和/或下肢骨折11例，合并其他部位骨折19例，合并胸腹臟器損傷8例，合并其他損傷13例。既往史：原發(fā)性高血壓14例，2型糖尿病7例，惡性腫瘤1例。其中123例在全麻下接受了頸椎內(nèi)固定手術(shù)，余25例采取保守治療。

2009年1月～2013年2月收治的163例患者為觀察組，男101例，女62例，年齡18～74歲，平均年齡45.37歲。伴發(fā)頸脊髓損傷情況：無(wú)脊髓損傷93例，不完全性損傷56例，完全性損傷14例。多發(fā)傷情況：合并骨盆和/或下肢骨折17例，合并其他部位骨折21例，合并胸腹臟器損傷27例。既往史：原發(fā)性高血壓21例，2型糖尿病9例，既往有血栓病史1例。其中131例在全麻下接受了頸椎內(nèi)固定手術(shù)，保守治療32例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)出現(xiàn)不明原因下肢腫脹、疼痛等可疑癥狀者首選超聲多普勒檢查，必要時(shí)靜脈造影確診。據(jù)邱貴興等提出的深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組觀察中，診斷均成立。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)所有患者均常規(guī)采取抬高患肢15°～30°以利于下下肢靜脈回流，減輕水腫。適當(dāng)進(jìn)行下肢主被動(dòng)活動(dòng)等基本措施。伴有脊髓損傷的患者，使用間歇充氣加壓裝置或防血栓彈力襪。所有均未采用抗凝藥物預(yù)防。

1.3.2觀察組 積極與患者及家屬溝通，告知超聲多普勒檢查及藥物治療的目的及必要性。同時(shí)常規(guī)采取基本措施以及機(jī)械性預(yù)防措施（具體措施同對(duì)照組）。對(duì)伴有脊髓損傷的患者，入院確診后開始給予皮下注射低分子肝素5000單位，每12h1次。若手術(shù)，用至手術(shù)當(dāng)日晨，術(shù)后24h后繼續(xù)。4w后改為每24h1次，使用至傷后3個(gè)月。期間監(jiān)測(cè)凝血功能，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血等并發(fā)癥。告知患者絕對(duì)禁煙消除煙堿對(duì)血管的收縮作用。每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚的顏色溫度變化。行雙下肢周徑的比較如相差0.5cm以上[2]，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2 結(jié)果

傷后隨訪6個(gè)月。對(duì)照組出現(xiàn)DVT19例，左下肢11例，右下肢5例，雙側(cè)3例。無(wú)脊髓損傷的患者中發(fā)生DVT 1例，為伴有下肢骨折和骨盆骨折的多發(fā)傷患者；不完全性脊髓損傷患者發(fā)生13例，其中4例為多發(fā)傷患者；完全性頸脊髓損傷患者5例。對(duì)照組DVT發(fā)生率為12.83%。其中1例因PE死亡，其余未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

觀察組出現(xiàn)DVT 9例，左下肢6例，右下肢2例，雙側(cè)1例。無(wú)脊髓損傷患者無(wú)1例發(fā)生DVT；不完全性脊髓損傷患者有6例發(fā)生，其中1例為伴有下肢骨折和肋骨骨折；完全性頸脊髓損傷有5例發(fā)生，其中1例伴有骨盆骨折。有1例伴有骨盆骨折的完全性頸脊髓損傷患者死于PE；5例出現(xiàn)無(wú)癥狀鏡下血尿，2例出現(xiàn)鼻腔少量出血，未出現(xiàn)脊髓損傷分級(jí)加重、活動(dòng)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組DVT發(fā)生率為5.22%。兩組DVT發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.387，P=0.033）。

3 討論

頸椎骨折患者DVT發(fā)生率顯著升高，伴脊髓損傷者，發(fā)生率更高[1]。無(wú)脊髓損傷者因其神經(jīng)和肢體運(yùn)動(dòng)功能保留，DVT風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本組患者中，護(hù)理觀察到，頸椎損傷患者伴有脊髓損傷、多發(fā)傷者DVT發(fā)生率更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

DVT最易發(fā)生在傷后12w內(nèi)，因?yàn)橹w癱瘓、制動(dòng)等在這個(gè)時(shí)間段最為嚴(yán)重。約50%～80%的DVT無(wú)臨床表現(xiàn)，但其可并發(fā)PE和遠(yuǎn)期靜脈功能不全，危害極大，早期診斷至關(guān)重要。主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、偶有發(fā)熱，全身表現(xiàn)多不明顯。查體可有局部壓痛，沿血管可捫及索狀物，皮膚呈青紫色，皮溫改變，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為血壓下降甚至休克、下肢壞疽等。對(duì)脊髓損傷患者，由于肢體感覺障礙，早期癥狀易被忽視，護(hù)理患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察留意可疑癥狀并作進(jìn)一步檢查，這對(duì)及時(shí)診斷非常重要。盡管靜脈造影是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，但其為侵入性檢查，費(fèi)用高，且可能造成栓子脫落，還可能會(huì)誘發(fā)血栓再形成查。超聲多普勒檢具有快捷、無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性和準(zhǔn)確性較高，很適用于對(duì)患者的篩選和監(jiān)測(cè)，該方法越來(lái)越受重視和普及，已逐漸成為DVT的主要檢查方法之一。

本組觀察中，自2009年以來(lái)對(duì)頸椎骨折伴有脊髓損傷的患者采取機(jī)械性措施聯(lián)合LMWH的綜合預(yù)防護(hù)理措施，降低了DVT發(fā)生率，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，安全而有效。

預(yù)防藥物主要包括普通肝素和LMWH、華法林等[1]。若患者存在顱內(nèi)出血、血胸、腹腔出血等活動(dòng)性出血等情況，禁忌使用藥物預(yù)防，直至患者獲得血液動(dòng)力和神經(jīng)穩(wěn)定。如要延長(zhǎng)治療時(shí)間，護(hù)理則必須要仔細(xì)衡量患者嚴(yán)密觀察可能出現(xiàn)的出血等并發(fā)癥。

綜上所述，頸椎骨折后應(yīng)盡快采取綜合性預(yù)防措施，加強(qiáng)護(hù)理做好觀察和宣教，一旦形成，應(yīng)及時(shí)診斷。對(duì)不伴有脊髓損傷者，采取基本預(yù)防及機(jī)械性預(yù)防；對(duì)伴有脊髓損傷者，在此基礎(chǔ)上需加用藥物預(yù)防。出現(xiàn)可疑癥狀者，可首選超聲多普勒檢查，必要時(shí)行靜脈造影確診。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ploumis A， Ponnappan RK， Maltenfort MG， et al. Thromboprophylaxis in patients with acute spinal injuries： an evidence-based analysis[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（11）： 2568-2576.

[2]安申琴，江雪蓮，陳志平，等.髖部手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，09：1799-1801.編輯/哈濤