貧血等\"預警癥狀\"與社區老年惡性腫瘤的相關性分析

摘要：目的 探討貧血、體重減輕、吞咽困難等\"預警癥狀\"與診斷老年人群中惡性腫瘤之間的關系。方法 采用回歸性分析，病例對照研究方法，對我社區5年來登記的老年惡性腫瘤發病時的發生貧血、體重減輕、吞咽困難等癥狀行單因素和多因素非條件Logistic回歸方法分析。結果 貧血等預警癥狀與老年人常見惡性腫瘤存在相關性。特別是胃癌、結直腸癌患者發病時多合并有輕度貧血。結論 在社區醫療工作中，貧血等\"預警癥狀\"可能預示老年人隱匿性存在惡性腫瘤的可能，對于預警癥狀進行早期評價有助于在早期或易于處理的階段發現或鑒別惡性腫瘤。

關鍵詞：老年惡性腫瘤；預警癥狀；貧血；吞咽困難

近年來資料顯示，隨著我國經濟的迅速發展及醫療水平的提高，人口老齡化速度加快。惡性腫瘤是60～79歲年齡段人群的首位死亡原因，在>80歲者中僅次于心臟疾病而居第2位[1]。社區全科醫師主要服務于社區老年人群，在面對這樣一個高齡、高發、難治的患者群體時，如何進行全科早期發現尤其重要。預警癥狀是指那些提示患者患有某種嚴重疾病的臨床癥狀或體征，即與嚴重疾患的風險增高相關的癥狀。在英國，當全科醫生認為患者出現了有可能患有嚴重（通常是惡性）疾病的所謂的\"預警癥狀\"時，患者的治療安排才能從初級診治轉為二級診治。例如，鑒別預警癥狀的指導方針形成了緊急處理高度懷疑患有惡性腫瘤患者的\"兩星期規則\"的核心內容[2，3]。在一些臨床診治機構的治療指導方針中，明確規定了出現某些特定癥狀的患者必須立即給予合適的診治并進行相關檢查[4]。

目前惡性腫瘤的預警癥狀具體包括哪些內容，還沒有統一標準，美國胃腸病學會規定的預警癥狀包括：體重減輕、吞咽困難、嘔吐、出血和貧血[5]。Roger Jones等研究在英國初級保健機構經常遇到的血尿、咯血、吞咽困難和下消化道出血4種常見預警癥狀與其相關的惡性腫瘤之間的關系，結果發現：預警癥狀出現后，相關惡性腫瘤診斷的可能性將隨之增加。在癥狀出現后的前3個月內，相應惡性腫瘤診斷的可能性增加極為顯著[6]。貧血是臨床常見的由多種不同原因或疾病引起的一種癥狀。老年人的貧血，特別是中度以上的貧血（<90g/L）常常由一些隱匿性的原因引起[7]。老年人貧血中惡性腫瘤性疾病所占比例較大，而且誤診、漏診率較高，這組患者往往無明顯誘因出現貧血、消瘦，此時應進一步為患者全面檢查[8]。根據以上的文獻資料，此次選取貧血、吞咽困難、體重減輕、咯血、下消化道出血5種常見的預警癥狀，研究預警癥狀出現與社區老年人的惡性腫瘤的相關性，對社區臨床工作中及時發現老年患者惡性腫瘤提供幫助

1資料與方法

1.1一般資料 病例組：隨機選取2008年10月～2013年10月上海浦東濰坊社區預防保健科登記的65歲以上的確診的惡性腫瘤（肺癌、胃癌、結腸癌、前列腺癌、直腸癌、女性乳腺癌）患者，調查病例共500例，其中經其中男性282例，女性218例；

對照組：以同地區、年齡、性別等與病例組分布相近的非腫瘤、心腦血管等疾病作為對照組，共530例， 其中男性298例，女性232例。

1.2方法 回顧性分析，病例對照研究，研究病例組確診惡性腫瘤時3個月內的預警癥狀（貧血、體重減輕、咯血、下消化道出血、吞咽困難）發生情況，同時統計同期對照組患者當時3個月內的預警癥狀發生情況。

1.3資料收集和質量控制 制定調查手冊，對參與調查人員進行培訓考核。調查員以訪問調查形式收集資料。復核資料，統一編號并作相應記錄，對不合格的調查表予以補齊或剔除。調查結束后，隨機抽取5%調查表進行重復調查。

1.4 統計學處理 調查表數據用Epidata 3.1 軟件雙重錄入計算機建立數據庫，使用Spss14.0軟件，單因素分析采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況 本次共調查病例組500例，剔除資料不全者64例，共收集到436份完整數據，其中男性238例，女性194例，平均年齡69.9歲；其中肺癌110例、胃癌43例，、結直腸癌98例，、肝癌38例、前列腺癌35例、乳腺癌40例，其他類型腫瘤54例。

對照組調查530例，剔除資料不全者30例，共收集到500份完整數據，其中男性278例，女性222例，平均年齡69.4歲，病例組和對照組資料具有可比性。

2.2 此次調查的預警癥狀與惡性腫瘤χ2檢驗結果（見表1）顯示：貧血、體重減輕、吞咽困難、下消化道出血按照α=0.05檢驗水準，目前除咯血外，4種預警癥狀與腫瘤有關聯。

2.3此次調查的預警癥狀與發病率占首位的肺癌的χ2檢驗結果，按照α=0.05檢驗水準，發現僅有咯血和體重減輕與肺癌有關聯，見表2。

2.4此次調查的預警癥狀與胃癌及結直腸癌的χ2檢驗結果，按照α=0.05檢驗水準，（見表3），發現貧血、體重減輕、下消化道出血、吞咽困難可能與腫瘤相關。

3討論

此次對老年惡性腫瘤的患者進行預警癥狀的回顧性分析，幫助我們更好地理解它們對一些嚴重疾病的預測價值。本次調查顯示貧血、體重減輕、咯血、吞咽困難、下消化道出血5種常見預警癥狀與相關的惡性腫瘤之間的關系，即診斷惡性腫瘤的患者預警癥狀的發生高于非腫瘤患者，兩組人群存在統計學差異。當然，應該考慮到的是，此次預警癥狀記錄中的存在疏漏，而且我們不知道患者在就診之前這種癥狀已經存在多長時間了。既往研究顯示，有些患者（如下消化道出血患者）會因某些原因延遲多月就診。另外，我們也不能精確地描述這些預警癥狀的特性。某些主觀描述的癥狀，例如體重減輕、吞咽困難會受腫瘤患者主觀感覺的影響。但例如咯血、貧血、直腸出血為客觀存在的癥狀，所以調查結果仍有很大的意義。

應該注意到的是，對于老年人群，預警癥狀對于惡性腫瘤的意義可能大于普通人群，Buntinx研究小組應用他們的標記網絡得出一個直腸出血對大腸癌的陽性預測值范圍，該范圍年齡依賴[9]。首次出現預警癥狀時惡性腫瘤診斷可能性增加，尤其在男性及年齡大于65歲的患者人群中[10]。這種情況可能是由于：①老年惡性腫瘤發病率高，隱性癌比例增加。②某些出現預警癥狀的疾病在老年人群中的發病率減少，例如支氣管擴張引起的咯血，由于月經過多引起的貧血等。因此，對于老年患者，在發現預警癥狀出現后，應該特別警惕腫瘤的發生。

當然，不同的預警癥狀可能相對于不同的腫瘤類型，例如咯血癥狀，在所有的腫瘤人群中與對照組并沒有統計學差異，但在肺癌人群中，就明顯的高于對照組。Hamilton和他的同事們最近公布的一項以人群為基礎的病例對照研究結果顯示，除咯血外的其他肺癌相關癥狀的陽性預測值普遍較低，咯血單獨出現對于肺癌的陽性預測值也不高，只有2.4%；但是如果咯血伴有其他癥狀，如呼吸困難、體重減輕、食欲減退等，則其陽性預測值將大大增加。這提示我們在對預警癥狀判斷的時候應該結合患者其他的癥狀和體征[11]。

預警癥狀并不是診斷惡性腫瘤的\"金標準\"，這些癥狀可能出現于其他的多種疾病，例如吞咽困難在在單純消化不良患者中表現很多。貧血的發生可能是許多疾病的繼發性癥狀。應該說明的是：此次調查的對照組剔除了患有可能引起繼發性貧血的疾病的人群，可能也是此次調查顯示貧血癥狀在腫瘤人群高于對照人群的原因。這個結果同樣提示我們：在預警癥狀出現后，在排除其他可能引起預警癥狀的疾病后，隱匿性存在惡性腫瘤的可能性大大增加。

為進一步明確預警癥狀與惡性腫瘤之間的聯系，還需要進行更多的這方面的研究。研究病例的人群特征要明確，數量要多。并應該進行癥狀與診斷之間敏感性和特異性的測定，如果能夠針對不同的腫瘤制定相應的預警癥狀，應該對于社區老年人群早期發現腫瘤有著一定的意義。

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[8]陳令松，曹若男，張秋榮.現代醫學模式在分析老年人貧血中的應用[J].中國醫藥導報，2004，2，4（6）：180-182.

[9]Wauters H，Van Casteren V.Buntinx F.Rectal bleeding and colorectal cancer in general practice：diagnostic study[J].BMJ，2000，321：998-999.

[10]于正洪，王蘇莉.老年人惡性腫瘤研究進展[J].現代腫瘤醫學，2009， 07，17（07）.

[11]Hamilton W.Peters TJ.Round A.Sharp D.What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made？ A population based case-control study[J].Thorax，2005，60b：1059-65.

編輯/申磊