慢性腎衰竭血液透析患者血漿同型半胱氨酸的測定及其臨床意義

摘要：目的 研究同型半胱氨酸（Hcy）水平在慢性腎衰竭（CRF）診斷和治療中的應用。方法 采用免疫比濁發測定32例CRF患者血液透析前后的血漿Hcy和42例健康人血漿Hcy的含量，并進行統計分析。結果 ①維持性血液透析尿毒癥患者血漿同型半胱氨酸水平透前及透后均明顯高于正常對照組；②透析后血漿同型半胱氨酸水平較透析前有所下降﹙P<0.01），但不能降至正常。結論 維持性血液透析尿毒癥患者血漿同型半胱氨酸水平高于正常人，血液透析對同型半胱氨酸有清除作用，但不能使同型半胱氨酸水平降至正常。

關鍵詞：血液透析； 腎功能衰竭； 同型半胱氨酸； 慢性

慢性腎功能衰竭（CRF）患者普通存在高同型半胱氨酸血癥（HHcy）。近年多項研究表明高 Hcy 是致血管硬化、心腦血管疾病的獨立危險因素。CRF 患者心、腦血管疾病發生率明顯高于一般人群，有研究表明維持性血液透析的CRF 患者有超過50%的患者死于動脈粥樣硬化導致的心血管事件[1]。本文通過對CRF 患者血液透析（HD）前后血漿Hcy 水平的檢測，了解血液透析對維持性透析患者血漿Hcy 水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選擇我院同期血透6個月以上病情穩定的慢性腎衰竭患者32 例， 其中男20 例， 女12 例， 年齡25～72歲， 平均年齡（45.4±16.1）歲。均使用相同透析器， 采用標準碳酸氫鹽透析， 2～3次/w， 均使用葉酸（Fol）和B 族維生素（Vit）治療， 另選擇性別和年齡相匹配的無糖尿病、高血壓、冠心病等疾患的42 例正常人為對照組。

1.2試劑和儀器 美國貝克曼AU-680全自動生化分析儀，血漿同型半胱氨酸檢測試劑盒采用上海執誠生物有限公司生產。

1.3標本采集 全部觀察對象均于晨起空腹采靜脈血，所有CRF患者均行標準碳酸氫鹽透析， 肝素抗凝， 透析時間4.5～5.0h/次，于透析前后分別采取靜脈血，于血液凝固后30min分離血清，采用免疫比濁法，3h 內檢測完成。Hcy參考值為：0-19umol/L。

1.4統計學方法 數據以（x±s） 表示；組間比較采用t 檢驗， 使用SPSS12.0 進行統計分析，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 32例慢性腎衰竭患者血透前Hcy水平為（32.01±4.89）umol/ L，呈高同型半胱氨酸血癥。

2.2血液透析對Hcy的影響，血液透析后下降為（21.17±3.24）umol/L， 較血透前平均下降（10.31±2.35）mol/L，下降率為（23.61±4.52）%（P<0.01），與透析前比較有統計學意義。

2.3與正常對照組比較，均顯著高于正常人的（7.52±1.67）mol/L（P<0.01）有統計學意義。見表1。

3 討論

Hcy是一 含硫的非必需氨基酸，為蛋氨酸轉甲基后的中間代謝產物，進一步代謝需葉酸及VitB 12 作為底物或輔助因子。正常人血漿中含有少量的Hcy， 約70%～80%Hcy與血漿蛋白結合，其余的以游離形式存在。高Hcy血癥是引起動脈粥樣硬化性心臟病的重要危險因素，高Hcy血癥可通過多種途徑參與冠心病的發生、發展：①損傷血管內皮細胞，影響內皮功能；②促進平滑肌細胞增生；③對凝血與纖溶的影響。Hcy可促進內皮介導的凝血系統，加速血栓形成，同時促進PAI-I的表達、抑制tPA的活性，從而抑制抗凝纖溶的功能，使血栓易于形成，促使冠心病的發生發展。

影響血液中Hcy 的相關因素有遺傳因素、營養因素、性別與年齡、疾病與藥物[2]，腎功能被認為是影響Hcy 水平的因素之一， 慢性腎病患者因排泄Hcy 功能障礙， 血中Hcy 增加， 造成動脈粥樣硬化和心血管疾病死亡率增加。 血漿Hcy濃度與腎小球濾過率（GFR）呈顯著負相關，與血漿肌酐濃度呈顯著正相關。隨著腎功能損害加重，血漿Hcy水平逐漸升高。 在慢性腎衰竭患者中， 心血管疾病的發生率較普通人群高10～20倍， 是常見的并發癥和主要死因之一。另外根據影像學資料， 慢性腎衰竭的患者都有不同程度的腎小球硬化， 腎小球毛細血管的病變是造成腎小球硬化的基礎。而高Hcy引起的血管內皮功能紊亂， 導致腎小球毛細血管的內膜與中膜復合體增厚，又會進一步加劇腎功能的衰竭[3]。文獻報道尿毒癥維持性血液透析患者幾乎100%存在高同型半朧氨酸血癥，終末期腎衰患者血清同型半朧氨酸水平是腎功能正常的同年齡者的2～3倍[4]。

血液透析是終末期尿毒癥患者最主要的治療方法，血液透析可明顯降Hcy 水平，對Hcy 清除有明顯清除作用但血液透析不能使Hcy 的水平降低至正常，本研究也表明， 所有血透患者血漿總Hcy 濃度透后雖較透前有降低但均明顯高于正常水平。同型半胱氨酸通過二硫鍵與血漿蛋白結合， 這種結合型同型半胱氨酸約占全部同型半胱氨酸的70%，僅30%呈游離子狀態， 故推測血液透析清除的可能主要是游離型同型半胱氨酸因此血透僅可清除部分游離的Hcy。這與血透僅是替代腎臟的部分功能、不能完全清除積聚的尿毒素、不能糾正尿毒癥時與同型半朧氨酸代謝有關酶活性的下降有關。此外， 血液透析常常伴有水溶性物質一維生素B 族的丟失， 后者可引起血清同型半朧氨酸水平的升高。

作為一小分子物質， 同型半朧氨酸通過彌散方式為血液透析所清除，其清除率主要與血流量、透析液流量、透析器膜面積和透析時間有關。這就給我們提出一個要求，一定要對儀器這方面的性能多了解，比較不同濾膜對Hcy清除的影響，今后有待研究。 同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的中間產物，Hcy 在維生素B12的參與從四甲基四氫葉酸獲得甲基轉變為蛋氨酸；或在維生素B6參與下轉化為胱酸醚，故在葉酸、維生素B6、維生素B12缺乏時導致高Hcy。因此葉酸和維生素B12是治療HHcy 的重要手段，但本文研究顯示服用維生素B6和維生素B12并不能完全制止高同型半胱氨酸癥，這與先前他人的研究報道[5]結果相同。如何預防和治療CRF 患者的高Hcy 血癥，從而改善其心血管并發癥和提高其生活質量是我們今后需要進一步研究的課題。

參考文獻：

[1]Bostom AG，Lathrop L.Hyperhomocysteinemia in end-stagerenal disease： prevalence， etiology， and potential relationshipto arteriosclerotic outcomes[J].Kidney Int，1997，52（1）：10-20.

[2]蔣靈霓.血清同型半胱氨酸的水平與心腦血管疾病的關系[J] . 國際檢驗醫學雜志， 2010， 31（ 5） ： 1147.

[3]路建饒， 嚴海東. 慢性腎臟疾病患者高同型半胱氨酸血癥發病機制的研究進展[J].中國血液凈化， 2007， 6（ 4） ： 206-208.

[4]鮑曉榮， 何華平.血液透析對尿毒癥患者血清同型半朧氨酸水平的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2002，1（3）：40.

[5]左力， 王梅， 魏弘， 等. 維持性血液透析患者高同型半胱氨酸血癥的影響因素和大劑量葉酸治療的效果[J].中華腎臟病雜志，2002，18（10）：327-329.

編輯/哈濤