抗—E所致新生兒溶血臨床分析及處理

摘要：目的 通過Rh（E）引起的新生兒溶血病例分析，明確Rh-HDN的輸血策略。方法 通過對患兒進行血型鑒定和不規則抗體篩查、直接抗人球蛋白實驗（直接Coombs試驗）、交叉配血試驗及血漿中抗體的確認，同時進行母親血型及抗體確認鑒定。結果 患兒血型為：O型，Rh陽性，CcEe，母親為：O型，Rh陽性，CCee，母親與患兒血清中均檢測到抗E抗體。結論 使用ABO血型與患兒相同，E表型為陰性的洗滌紅細胞和AB型新鮮冰凍血漿進行換血治療，情況明顯好轉。

關鍵詞：新生兒溶血；Rh血型；抗-E抗體

新生兒溶血病（HDN）常見于母嬰血型不合而引起胎兒或新生兒的免疫性溶血病，是造成新生兒病例性黃疸的常見原因之一。我國HDN以ABO溶血居多，作為常規診斷，有公認的流程；Rh溶血雖然出現頻率較少，但是發生后嚴重程度較高，目前在臨床也重視不高，我們希望通過個案報告及相關資料分析回顧提高臨床醫生對于Rh-HDN的重視，明確輸血策略。報告病例為1例因母親血清中檢測出IgG-E抗體導致的嚴重新生兒溶血病。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒出生后12h發現肝、脾腫大，皮膚黃染，并進行性加重。Hb：72g/L。新生兒科為糾正貧血申請輸血，輸血科對患兒標本進行ABO/Rh血型鑒定為O型Rh陽性，不規則抗體篩查為陽性，交叉配血主次均凝集。查對患兒母親病歷，發現該患兒為第5胎，前4胎除頭胎存活外，其余各胎均在出生后1w內死亡。高度懷疑該患兒為HDN引起的嚴重貧血，抽取患兒與母親血液標本進行檢查，查找HDN原因。

1.2試劑 ABO/Rh血型定型試劑卡、抗人球蛋白試劑卡、新生兒血型卡及直接Coombs試驗卡、Rh血型亞型卡、交叉配血卡均為長春博迅有限公司產品；篩檢細胞為北京金豪有限公司產品。

1.3方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》及試劑說明書操作，通過ABO/Rh血型鑒定、抗人球蛋白試驗、根據細胞反應格局、結合試驗結果，判斷抗體特異性；并為該患兒篩選相匹配的血液制品。

2 結果

2.1血型檢測 檢查血型結果為：患兒O型，Rh陽性，母親O型，Rh陽性，見表1。

根據以上結果可排除ABO及Rh（D）血型不合引起的HDN。

2.2直接抗人球蛋試驗 患兒直接抗人球蛋白試驗強陽性（4+）。

一般情況下，ABO血型不合所致HDN直接抗人球蛋白試驗凝集度都很弱，基本不超過2+，而ABO以外免疫性看題所致HDN則較強；并且其強度隨病情加重而加強。

2.3交叉配血 選取O型Rh陽性懸浮紅細胞進行交叉配血，主次側均出現凝集，進行不規則抗體篩查。

2.4不規則抗體篩查 將患兒與母親血清進行不規則抗體篩查，見表2。

根據以上格局，發現患兒與母親均為Ⅲ號細胞陽性，可能為含有抗-E抗體或抗-JKb抗體，需要確認其抗體類型，同時檢測Rh血型亞型。

2.5 Rh血型亞型檢測 患兒為CcEe，母親為CCee，見表3。

2.6輸血策略 在庫存血中盲篩，未篩查出匹配的血液制品，送檢母親及患兒標本到血液中心申請血型抗體確認及篩選相匹配的血液制品。

血液中心報告患兒與母親血液中均檢測到抗-E抗體，提供E抗原為陰性懸浮紅細胞，通交叉配血主側相合。

新生兒科使用O型Rh陽性E抗原陰性洗滌紅細胞3U及200mLAB型Rh陽性新鮮冰凍血漿進行換血治療。

患兒及時換血后Hb198g/L，TBIL維持在：150～170mmol/L水平，未發生膽紅素腦病，情況明顯好轉，5d后出院。出院后隨訪各項指標均正常。

3 討論

新生兒溶血病（HDN）是由于母嬰血型不合，母體血液中含有與胎兒血型抗原相對應的免疫性抗體，該抗體（IgG）能通過母體胎盤進入胎兒體內，致敏胎兒紅細胞，引起胎兒紅細胞破壞而發生溶血，并伴隨一系列病理性損傷。母體中這種特異性抗體通常來源于胎兒紅細胞的刺激，當第一胎的紅細胞作為異體抗原進入母體血液循環后，便刺激母體產生相應抗體，其中IgG類抗體通過胎盤進入胎兒體內，由于第一胎其效價較低往往不引起嚴重反應，但是隨著胎次的增加，母體內抗體效價也不斷升高，新生兒溶血病的發生率及嚴重性也逐漸升高[1-3]。該病例中母親多次妊娠，其體內的抗-E抗體受胎兒紅細胞的E抗原反復刺激，抗體效價逐漸增多，造成該患兒的病情危重。

臨床上以ABO-HDN最常見，其次為Rh-HDN。二者比較，Rh-HDN臨床癥狀一般較重，常于出生后當天甚至數小時內出現黃疸并進行性加深，往往需要換血治療。目前Rh（D）型抗原陰性引起的HDN因其危害性十分嚴重已經引起臨床重視，其預防、診斷及救治流程已被臨床醫生所熟知，而Rh血型系統其他抗原所引起的HDN目前卻不受重視，也是造成我院新生兒換血頻率增加的主要原因之一。

Rh血型系統是所有血型系統中最復雜的，它包括從RH1-RH53總共50個抗原，涉及臨床問題的主要是C、c、D、E、e5種抗血清，在臨床上均可致溶血性貧血，研究表明E抗原的抗原性僅次于D抗原，他們抗原性順序為D>E>C>c>e[4]。Rh血型系統天然抗體少見，其抗體多由輸血或妊娠免疫生成，具有重要臨床意義。

Rh系統不規則抗體的產生，與Rh血型抗原分布頻率息息相關。在中國漢族人群中D抗原陽性大概占到了99%，只極少數人為陰性，近年來輸血前檢查增加了Rh（D）血型鑒定，Rh（D）陰性受血者大多數都能接受Rh（D）陰性紅細胞輸注，Rh（D）陰性女性在妊娠Rh（D）陽性胎兒后，在孕24～34w時，注射抗-D免疫球蛋白來封閉進入母體的抗-D抗體，從而使新生兒溶血及免疫溶血性輸血反應已越來越少見[5]。Rh（E）陰性頻率在國內各地區報道[6，7]不同（分別為29%～50%），需要大樣本量調查，即便如此，我們也能發現我國Rh（E）陰性頻率也是遠遠高于Rh（D）陰性的頻率。高頻率的Rh（E）陰性者因輸血或妊娠接受Rh（E）抗原刺激后能產生（IgG型），同時Rh（E）又含有天然抗體（IgM型），直接造成抗-E抗體檢測率非常高，有文獻報道[8]漢族人群不規則抗體檢出率中抗-E抗體為19.1%遠高于抗-D抗體的6.74%。如此高頻率的檢出率，造成免疫溶血性輸血反應，新生兒溶血病，疑難配血的病例不斷發生，嚴重影響輸血安全，也給臨床輸血工作者帶來巨大壓力。

我們在臨床工作中發現抗-E抗體檢出同時常伴隨抗-c抗體的檢出，吳遠軍等也報道抗-cE抗體和抗-c抗體檢出率為5.6%，而抗c在臨床上引起的嚴重新生兒溶血換血率也較高，國內大多數文獻證實抗-c引起的HDN換血率在14%～25%之間，其嚴重性僅次于抗-D。在胎齡為8w的胎兒紅細胞上已可以測到D、C、c、E、e抗原，出生前抗原已經很成熟，因此產婦多次妊娠，包括流產手術等早期流產也可能受胎兒紅細胞上血型物質的影響而獲得相對應的抗體，因此有過妊娠史和流產史的孕期婦女，不容忽視對Rh其他抗原的檢測及同種抗體的篩查，有必要將Rh（E）、Rh（c）作為常規檢測項目，Rh（E）、Rh（c）陰性者輸血及妊娠時應采取與Rh（D）陰性者類似的措施，可以做到早期發現，早期治療。筆者認為不良孕產史及輸血史患者應在18～22w時常規檢查血型抗體，尤其是不規則抗體篩選及鑒定，血型抗體檢測為陽性且效價超過16時。更應加強圍產期胎兒監護，必要時采用孕婦靜脈滴入丙球蛋白（WIG）、血漿去除法、宮內輸血，有效地降低特異抗體效價，輕發病程度，以期對HDN能早期預測和早期干預，但就本院目前尚不具備以上圍產期治療手段，因此產前確認抗體，儲備相匹配的血液制品十分必要。

根據我國《臨床輸血技術規范》，輸血前要求常規檢查患者Rh（D）血型，并對Rh（D）陰性患者采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血，從而使絕大多數Rh（D）陰性受血者都能接受Rh（D）陰性血液制品的輸注。但我國除Rh（D）外其他Rh抗原并未被要求常規檢測，在受血者與獻血者Rh抗原均未知情況下使得Rh（E）、Rh（c）陰性受血者產生同種免疫性抗體可能性大大增加，抗-E及抗-c成為最常見的Rh血型抗體，在此種環境下，臨床對于預防除抗-D抗體以外的Rh系統主要抗體引起的交叉配血不合，新生兒溶血病，免疫性溶血輸血反應基本束手無策。高度的重視形成了免疫性抗-D抗體減少的趨勢，雖然抗-D抗體以外其他Rh抗體造成的臨床后果沒有抗-D那樣嚴重，但是也給患者造成生理和精神的痛苦及后繼治療費用的負擔，同時亦給醫生帶來檢測、預防及診斷困惑，筆者呼吁國家重視Rh（E）、Rh（c）、Rh（C）等抗原的檢測，特別是受血者及供血者的血型確認，重視Rh同型血輸注，降低人群中對應抗體的發生率。

參考文獻：

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[7]伍偉健，羅海玲，黃昌海，等.佛山地區無償獻血者Rh血型分布情況調查[J].中國免疫學雜志，2010，24（2）：88-91.

[8]伍偉健，羅海玲，黃昌海，等.佛山地區無償獻血者Rh血型分布情況調查[J].中國免疫學雜志，2010，24（2）：88-91.編輯/哈濤