脛腓骨遠端粉碎性骨折（Pilon骨折）

摘要：Pilon骨折即脛腓骨遠端粉碎性骨折，骨折碎裂較重，涉及關節面，骨折治療后患者并發創傷性關節炎、畸形愈合率高，造成患者殘疾率高。通過合理使用外固定支架結合有限內固定維持骨折復位和下肢力線，干骺端缺損區充分植骨，整復關節面，適當功能鍛煉，晚負重，術后可達到良好的臨床效果。

關鍵詞：Pilon骨折；外固定器；有限內固定；骨移植

踝關節是人體負重最大的屈戍關節。站立時全身重量均落到踝關節上，行走時的的負荷值約為體重的5倍。日常生活行走、跳躍活動，主要依靠踝關節的背伸、跖屈運動。當發生骨折脫位時，如果治療不當，會對關節功能造成嚴重影響。

脛骨Pilon骨折是指涉及脛骨遠端負重關節面及其上方干骺端的脛骨遠端骨折，約75%～85%合并腓骨骨折。

1 Pilon骨折的損傷機制

脛骨軸向暴力或者下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。引起骨折的軸向作用力是高能量暴力， 多伴有關節面嚴重分離、干骺端粉碎性骨折以及軟組織損傷， 并且大部分同時有腓骨骨折， 主要見于車禍、工業事故傷等。而低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折線呈螺旋形， 關節面分離， CT片能夠很好地顯示骨折的形態、骨折塊的數量以及移位的程度， 矢狀位和冠狀位重建圖像。

2 Pilon骨折的分類

1969年Ruedi和Allgower依據關節面的移位和粉碎程度將脛骨Pilon骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：累及關節面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及關節面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及關節面的壓縮，嚴重的粉碎性骨折。隨后Ovadia和Beals又將其分為5個亞型。Ⅰ型：無移位骨折；Ⅱ型：骨折移位較小；Ⅲ型：關節面骨折伴有幾個大的骨折塊；Ⅳ型：關節面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損；Ⅴ型：關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎。Kellam和Wadda根據預后將其分為2型：A型：（旋轉型）低能量損傷造成；B型：高能量損傷造成。目前應用最為廣泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，這種分型的意義在于強調脛骨遠端關節面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。

3 手術時機

Pilon骨折的治療目的是在保護軟組織的同時獲得盡可能好的關節復位和軸向對線，表示為\"3P\"，即：保護（preserve）骨與軟組織活力；進行（perform）關節面的解剖復位；提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定。

手術的最好時機取決于軟組織的狀態。小腿下段皮膚是全身微循環最差的部位，而且Pilon骨折時常造成局部軟組織損傷。對于簡單骨折、軟組織損傷較輕的病例，即爭取在最初的6～8h內得到確實的固定，而在超過12h且沒有骨筋膜室綜合征的情況下則不宜立即手術治療。對局部皮膚有水泡的閉合性Pilon骨折也應延遲手術的時間。延期手術通常選在腫脹消退，水泡基本吸收的時候，通常為傷后7～14d。

4 手術方式選擇

1963年，AO/ASIF組織制定了Pilon骨折切開復位內固定的原則。1969年，Ruedi和Allgower ，根據這一原則提出了治療pilon骨折切開復位內固定的經典四步驟：①恢復肢體的長度；②重建脛骨遠端干骺端關節面；③干骺端骨缺損處植骨；④連接脛骨干和干骺端。

5 手術入路選擇

治療Pilon骨折的手術切口目前尚無統一意見，合適的切口應符合下列三個要求：①利于直觀骨折情況；②適合內固定物的放置；③避開重要血管、神經組織。腓骨切口通常選用后外側切口，要求與脛骨切口間的皮橋應大于7cm，切口應直達深筋膜，這樣可以形成足夠寬的蒂和足夠厚的筋膜皮瓣，以保證切口遠端不致于血供不良。皮膚張力高時，應先縫合脛骨切口，腓骨切口植皮或皮瓣轉移覆蓋。

經典的AO前內側切口起于脛骨前峭外側5～10cm，跨過脛前肌支持帶后，彎向內踝的內側和遠端。

目前更流行的改良內側切口更直，延伸性更好。切口近端位于脛前肌腱的內緣，切口越過踝關節，向遠端延伸至距舟關節，整個切口恰位于脛前肌腱的內側。該入路是Schatzker描述的經典入路的改良入路，\"經典\"入路不能延長，即需要時不能向遠端延伸，并且不易到達脛骨遠端前側的中間和外側部分。通過沿肌鍵切口，改良的入路可以達到脛骨中線和大部分關節面。

第三種切口是前正中切口，是標準前內側入路的改良入路，該切口更易延長，限制更少。正中切口，最適于單純的前側擠壓型損傷。這類損傷中，該入路不僅能良好的顯露骨折和復位，還能方便地放置脛骨前側薄鋼板。如果考慮以后的人工全踝關節置換術，可以采用該入路。這很像脛骨平臺骨折的正中切口，某些嚴重損傷可能需要人工全膝關節置換術。正中切口從脛前肌鍵和拇長伸肌腿之間顯露關節。必須小心找到就在皮膚下面的腓淺神經。游離該神經后，再找到位于兩個肌鍵之間的神經血管束，將其與踇長伸肌一起牽向外側。然后進入關節腔，清除血凝塊和骨折塊上的骨膜條索，完成顯露。

骨缺損的處理：Pilon骨折由于骨折關節面存在壓縮，復位后存在明顯的骨缺損，手術時應積極采取植骨手段，填充骨缺損支撐關節面，可以刺激成骨促進骨折愈合和增加骨折的穩定性。

6 內固定方式的選擇

目前認為，對嚴重損傷的Pilon骨折最終行內固定之前采用兩階段治療方法可以讓軟組織恢復，有利于Pilon骨折的愈合。首先，在創傷后就應行外固定架安置或者行下肢根骨牽引治療。第二步，即對脛骨遠端骨折行內固定治療?，F在已經認識到這些部位的骨折一般愈合相對較快，不需要特別堅強的內固定，體積較小的鋼板有1/3或1/2弧形鋼板、蛇形鋼板、T型鋼板等，都有很好的固定效果，有時還需另外一塊鋼板來加強固定作用。

7 并發癥的防治

Pilon骨折，尤其是高能量致傷的Pilon骨折術后并發癥的發生率很高，并且很嚴重，可以分為早期并發癥和晚期并發癥。

早期，小腿前內側皮膚的血運差（分水嶺效應），特別是皮下肌肉血管沒有分支支配該區域皮膚時，傷口并發癥很常見。前內側切口和后外側切口經來自腓動脈和脛后動脈供應皮膚的分支之間進入，所以手術中這些血管大多能保留下來。然而這些血管多因創傷已被破壞，加上手術時軟組織切開和骨膜剝離，使術后血腫形成、傷口裂開、皮膚壞死、慢性水腫、阻塞性潰瘍和感染發生的機會大大增加。外固定并發癥最多見的是針道感染，這種感染對抗生素的反應良好。

Pilon骨折的晚期并發癥通常是骨關節方面的，與創傷本身的嚴重程度以及軟組織剝離的程度有關。主要并發癥包括骨不愈合、畸形愈合、創傷性關節炎以及慢性骨髓炎。骨折塊損傷、手術過度剝離軟組織以及骨折端分離或者不穩定，均可能損傷骨折端的血供，引起骨不愈合。

8 總結

閉合性Pilon 骨折的治療是骨科領域的一個難題。傳統上多采用保守治療， 即手法復位后跟骨牽引或石膏外固定。石膏固定不利于維持患肢的長度和關節的活動， 跟骨牽引對于恢復脛骨長度是可行的， 但由于關節囊及踝部韌帶的撕裂， 很難靠韌帶的張力來達到解剖復位； 在牽引時甚至可引起骨折塊的進一步分離而加重關節面骨折塊的移位， 特別是在Ⅱ 、 Ⅲ型骨折時尤為明顯。通過比較， 我們認為：手術治療明顯優于保守治療， 對Ⅲ型Pilon 骨折在無手術條件時才考慮保守治療。編輯/哈濤