川崎病誤診為下頜部蜂窩織炎1例報告

1 病例摘要

患兒，男，2歲。因“發熱4d，雙下頜部紅腫2d，腹痛1d”入院。患兒4d前開始發熱，呈持續性發熱，體溫波動在38℃～40℃，伴輕咳、鼻塞，偶有進食后嘔吐，為胃內容物。無寒戰、抽搐，出汗較多。起病后第3d開始出現雙側下頜部紅腫，當地予抗感染及地塞米松治療2d，第4d患兒出現腹痛，仍持續高熱。入院時體格檢查：體溫38.8℃，呼吸29次/min，脈搏124次/min，體重13kg。發育正常，營養中等，稍煩躁，皮膚無黃染、皮疹及出血點，結膜稍充血，無分泌物，口唇干燥，有皸裂結痂痕跡，楊梅舌，咽部紅腫，扁桃體Ⅲ°腫大，可見分泌物，頸軟，雙側下頜部紅腫，邊界不清，未觸及包塊，雙側頸部可觸及數個蠶豆粒大小淋巴結，質軟，活動度良，無觸痛。雙肺呼吸音粗糙。心音有力、律齊，心率124次/min，無雜音。腹平軟，右上腹壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫，雙手、足無皮疹及腫脹。神經系統檢查未見異常。實驗室檢查：血常規：WB14.8×109/L，N64%，L26%，Hb92g/L，PLT426×109/L，ESR34mm/h，CRP29mg/dl，肝、腎功能、心肌酶、ASO、RF均正常，血培養（-）。雙下頜彩超示雙下頜淋巴結腫大，部分伴液化，腹部彩超示膽囊壁水腫，腹腔少量積液，胸片示雙肺紋理增多。入院初步診斷為：①下頜部蜂窩織②化膿性扁桃體炎。入院后給予美洛西林舒巴坦1.0+生理鹽水100ml靜脈滴注Q12h，炎琥寧80mg+5%葡萄糖100ml靜脈滴注及補液退熱等對癥處理。入院后第4d患兒仍有反復高熱，查體發現卡介苗接種處出現紅斑，肛周有脫屑。復查血常規WBC22.3×109/L，PLT482×109/L，ESR58mm/h，CRP49mg/dl，做心臟彩超提示左側冠狀動脈內徑分別為0.35cm，提示冠狀動脈輕度擴張，臨床診斷川崎病。給予丙種球蛋白1g/kg×1次及阿斯匹林、潘生丁治療，當天患兒熱退后家長拒用第2劑丙種球蛋白，出院后不規律口服阿斯匹林、潘生丁治療。1個月后患兒再發高熱3d伴皮疹再次住院治療。復查血常規：WBC18.1×109/L，PLT665×109/L，ESR38mm/h，CRP27.8mg/dl.心臟彩超復查示左側冠狀動脈內徑0.35cm，病變較前加重，治療上予丙種球蛋白1g/kg×2次后繼續阿斯匹林、潘生丁治療，3個月復查血常規：WBC8.30×109/L，PLT363×109/L，ESR12mm/h，CRP7.0mg/dl.心臟彩超復查示左側冠狀動脈內徑0.30cm，6個月復查血常規：WBC7.25×109/L，PLT256×109/L，ESR8.5mm/h，CRP5.9mg/dl.心臟彩超復查示左側冠狀動脈內徑0.25cm，提示冠狀動脈病變恢復。治療情況進一步支持川崎病診斷。后隨訪1年，無冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成。

2 討論

2.1川崎病的診斷標準 應在下述6條主要臨床癥狀中至少滿足5條才能確定：①不明原因的發熱，持續5d或更久；②雙側結膜充血；③口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發紅及干裂，并呈楊梅舌；④發病初期手足硬腫和掌跖發紅，以及恢復期指趾端出現膜狀脫皮；⑤軀干部多形紅斑，但無水皰及結痂；⑥頸淋巴結的非化膿性腫脹，其直徑達1.5cm或更大。但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張，則四條主要癥狀陽性即可確診。本例患兒早期只具有發熱超過5d，口唇皸裂、楊梅舌，不能構成川崎病的診斷。直到入院4d后發現卡介苗接種處出現紅斑，肛周有脫屑，做心臟彩超發現冠狀動脈輕度擴張，才明確了川崎病的診斷。本例誤診提示在川崎病的診斷過程中，尤其是對臨床表現不典型者，要詳細詢問病史，仔細查體，及早做血生化及心臟彩超檢查，以利于早期確診。臨床上確診可從嚴，疑診應放寬，以便及時規范診治以改善預后。

2.2據資料顯示，川崎病常誤診為敗血癥，猩紅熱，麻疹，藥疹，咽結膜熱，傳染性單核細胞增多癥，急性扁桃體炎，淋巴結炎，幼年型類風濕關節炎，心肌炎等，根據本資料，我們認為診治川崎病主要教訓和經驗有：①發現持續高熱大于5d，抗感染治療無效，需與家屬溝通，需行相關血生化及心臟彩超檢查；②體檢及詳細詢問病史，對一過性皮疹及眼紅，唇干，頸部淋巴結腫大要有足夠認識，需警惕該病；③不明原因發熱不能濫用激素及抗生素，因可能掩蓋本病的主要體征；④確診后需足量丙種球蛋白（2g/kg）靜脈注射，丙種球蛋白示血液制品，不能排除傳播感染的可能性，需在輸血同意書上簽名以示同意；⑤確診后向家屬交代其并發癥，冠狀動脈病變有心肌梗死的風險，亦有復發可能；⑥確診后生活指導如說明堅持服藥及按時復診的必要性，平時需限制劇烈活動，丙種球蛋白治療6個月后再行預防接種。

3 小結

川崎病是一種以全身中小血管炎癥為主的急性發熱性、出疹性小兒疾病，以發熱、皮膚黏膜損害、淋巴結腫大為臨床特征，常可導致嚴重冠狀動脈病變和心臟損害。近年來臨床病例逐漸增多，其不典型川崎病往往由于不具有典型川崎病癥狀、體征容易誤診漏診，初期誤診率較高，致使延遲診斷和治療，常常會引起醫療糾紛。在臨床工作中，尤其是我們基層的廣大醫師對持續高熱5d以上和抗生素治療無明顯療效的嬰幼兒，沒有達到川崎病診斷標準的，需警惕川崎病。爭取早期診斷、早期的規范治療及生活指導，避免產生心血管并發癥以提高我國兒童的健康水平[1-2]。

參考文獻：

[1]胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：702.

[2]杜軍保.川崎病的診斷與鑒別診斷[J].中國實用兒科雜志，2006，21（10）：727.

編輯/王敏