12例妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭的的急救護(hù)理

摘要：目的 探索妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭患者急救護(hù)理的有效方法，提高母嬰救治成功率。方法 應(yīng)用回顧分析法總結(jié)了12例妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭患者的急救護(hù)理，采取嚴(yán)密觀察病情，及早進(jìn)行多器官功能監(jiān)測(cè)和支持，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和代謝支持，做好心理護(hù)理等措施。結(jié)果 12例患者中10例痊愈，2例死于嚴(yán)重多器官功能衰竭。結(jié)論 早期進(jìn)行多系統(tǒng)多器官功能監(jiān)測(cè)和支持是妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭患者搶救成功的關(guān)鍵，嚴(yán)密的病情觀察是護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，全面細(xì)致的護(hù)理是治療成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：妊娠；脂肪肝；肝衰竭；急救 ；護(hù)理

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）又稱妊娠期特發(fā)性脂肪肝，是一種妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，國(guó)外報(bào)道AFLP 的發(fā)病率為1/16 000～1/7 000，國(guó)內(nèi)為1/100萬(wàn)～1/1.3 萬(wàn)[1]。AFLP一旦發(fā)生，孕產(chǎn)婦病死亡率高達(dá)75%～80%，圍生兒死亡率為90%[2]。我院2013年1月～2014年6月共收治了12例妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭的患者，在救治過程中取得了一定經(jīng)驗(yàn)，提高了妊娠急性脂肪肝合并肝衰竭患者母嬰生存率。現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組AFLP 患者12例，年齡24～35周歲，孕周33～37w，單活胎，初產(chǎn)婦 7例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，12例患者在診斷明確后均行了剖宮產(chǎn)術(shù)，12例胎兒11例在圍生期全部存活，生長(zhǎng)發(fā)育良好。1例死亡。

1.2發(fā)生AFLP后共同臨床表現(xiàn) 12例患者發(fā)病時(shí)均有不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退、乏力，伴鞏膜及全身皮膚黃染，黃疸進(jìn)行性加深，局部皮膚皮下淤血、青紫，動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血等凝血功能障礙表現(xiàn)，低蛋白血癥，出現(xiàn)腹水5例、急性肺損傷6例，意識(shí)障礙3例，12例產(chǎn)后均有不同程度出血，1 例并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。

2搶救治療

2.1及時(shí)終止妊娠 由于妊娠是AFLP 的發(fā)病誘因， 而且AFLP 可突然迅速惡化危及母胎生命， 所以， 及時(shí)終止妊娠是最重要的根本治療方法[3]。大量研究表明，早期終止妊娠可提高母嬰生存率。并且只有終止妊娠才能控制病情進(jìn)一步發(fā)展，因此，臨床上一旦診斷為AFLP，應(yīng)盡早做好終止妊娠準(zhǔn)備[4]。本組患者均在診斷明確后24h內(nèi)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2人工肝治療 人工肝治療包括血液灌流、血漿置換等方法。臨床上應(yīng)用較多的是血漿置換治療。血漿置換是目前治療急性妊娠脂肪肝所引起的急性肝衰竭、肝性腦病以及肝腎綜合征的重要措施，血漿置換可顯著改善患者的肝功能和肝性腦病。通過血漿置換能有效清除患者體內(nèi)有毒的氨、內(nèi)毒素及氧自由基等有毒物質(zhì)，并能及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，有利于肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)[3]。本組患者均在發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行了血漿置換治療，在進(jìn)行了3～5次置換后患者情況得到很大的改善。

2.3對(duì)癥支持治療 如糾正凝血功能紊亂、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、保護(hù)心、腦、腎肝等重要臟器功能。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)重要臟器功能，防治多器官功能衰竭

3.1.1神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常引起的肝性腦病的前驅(qū)癥狀，肝臟是清除體內(nèi)血氨的場(chǎng)所， 肝功能受損時(shí)血氨清除障礙，血氨升高， 患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)， 沉默少言， 嗜睡， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙， 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)改變，及時(shí)識(shí)別肝性腦病的前驅(qū)癥狀。本組患者最初72h內(nèi)每小時(shí)觀察意識(shí)狀況，其中1例患者因觀察及時(shí)，在意識(shí)狀況發(fā)生改變之前及時(shí)采取了相應(yīng)治療護(hù)理措施，防止了病情惡化。

3.1.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 隨著監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，可采用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管或PICCO容量監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)本組患者除了常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、CVP外，還進(jìn)行了PICCO容量監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)的參數(shù)綜合判斷患者有無(wú)容量不足、容量過多以及心功能不全等，及時(shí)調(diào)整治療方案，維護(hù)循環(huán)功能的穩(wěn)定。

3.1.3呼吸功能監(jiān)測(cè) AFLP容易引起患者呼吸功能不全，因此，在救治過程中實(shí)行24h專人守護(hù)，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度以及有無(wú)胸悶、氣促、紫紺等缺氧表現(xiàn)。連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，每4h聽診肺部呼吸音變化以判斷病情進(jìn)展。根據(jù)臨床情況及時(shí)做血?dú)夥治觯耘袛嘤袩o(wú)低氧血癥、酸堿失衡。本組患者有6例進(jìn)行了機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣時(shí)間為3～7d，5例順利脫機(jī)。

3.1.4肝腎功能監(jiān)測(cè) AFLP是特發(fā)于妊娠晚期的一種嚴(yán)重疾病， 其主要特點(diǎn)是肝細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)大量快速脂肪變性， 以黃疸、凝血功能障礙和肝功能急劇衰竭為主要臨床特征， 同時(shí)伴有腦、腎等多種臟器功能損害，因此，必須加強(qiáng)肝腎功能監(jiān)測(cè)。

3.1.5 凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 肝臟是合成凝血因子的場(chǎng)所，肝功能損害會(huì)導(dǎo)致凝血功能的紊亂，本組患者術(shù)后均有不同程度的出血，出血量在800～1600ml不等，除血性惡露多外，還表現(xiàn)為皮下出血，皮膚出現(xiàn)大片青紫，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)滲血，其中1例還出現(xiàn)氣道、胃腸道少量出血，對(duì)于皮下出血，標(biāo)出皮下青紫的范圍，每班觀察青紫范圍有無(wú)擴(kuò)展，經(jīng)積極輸入新鮮血漿、冷沉淀，維生素K，改善肝功能，血漿置換等措施，11例患者反應(yīng)其凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)于術(shù)后2～3w恢復(fù)正常，1例出現(xiàn)DIC，最終因MODS死亡。

3.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和代謝支持 AFLP患者由于疾病本身的影響，加上手術(shù)刺激，患者處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，應(yīng)盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持，以免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足，影響疾病的發(fā)展和預(yù)后。

3.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥 患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)加強(qiáng)肺部體療，每1～2h翻身、扣背，促進(jìn)肺部分泌物排除，預(yù)防肺部感染；患者產(chǎn)后代謝高，多汗，應(yīng)加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理2～3次/d，每日行溫水擦浴，會(huì)陰沖洗，洗頭1～2次/w。保證患者清潔舒適。

3.4心理護(hù)理 AFPL患者發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者及家屬均無(wú)心理準(zhǔn)備，由于病情危重，患者常置于ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陌生的環(huán)境、ICU特殊的探視制度、繁忙而緊張的工作場(chǎng)面，常使患者感到孤獨(dú)、恐懼。與胎兒的分離和擔(dān)心胎兒的安危更加增加患者的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)關(guān)心照顧患者，操作輕柔，動(dòng)作準(zhǔn)確，減輕其痛苦。搶救時(shí)從容、鎮(zhèn)靜，避免忙亂，避免增加患者的緊張和恐懼感。通過有效的心理護(hù)理，增加了患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，12例患者和家屬均主動(dòng)配合治療。

3.5結(jié)論 妊娠急性脂肪肝（AFLP） 是妊娠期特發(fā)性疾病， 起病急驟， 進(jìn)展快，很容易危及到母嬰兩條生命，早期診斷的同時(shí)精心的治療和有針對(duì)性地護(hù)理，可使患者轉(zhuǎn)危為安，提高母嬰成活率。

參考文獻(xiàn)：

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[4]陳務(wù)卿.妊娠急性脂肪肝研究新進(jìn)展[J].內(nèi)科，2011，6（6）：583-585.

編輯/申磊