實施規范化崗前培訓對實習護生護理病歷書寫質量的影響

摘要：目的 探討規范化崗前培訓對實習護生護理病歷書寫質量的影響。方法 將我院近年來接收的192名實習護生隨機分為觀察組與參考組，各為46例，觀察組實習護生接收規范化崗前培訓，參考組實習護生僅接受常規培訓，對兩組護理病歷書寫質量進行觀察。結果 觀察組實習護生護理病歷書寫質量明顯優于參考組（P<0.05）；觀察組實習護生護理病歷記錄符合率、護理計劃符合率及及時評價率均明顯低于參考組（P<0.05）。結論 在實習護生實習中進行規范化崗前培訓有助于提高其護理病歷書寫質量，促進其業務技能的提高。

關鍵詞：規范化崗前培訓；實習生護理病歷；書寫質量

畢業實習是護理專業學生接受教育的重要環節，是實習生角色轉變的重要步驟，因此實習護生實習質量直接對其以后護理業務質量產生較大影響。近年來隨著護理學科發展、護理教育體質的改革，越來越多的臨床實習生進入到醫院接受培訓，規范化崗前培訓是實習護生培訓的重要方法，能夠較大幅度的提高護理質量，同時對于學生業務水平的提高有著重要作用，如護理病歷書寫質量的影響。筆者對我院近年來接收的192例實習護生作為對象進行研究，現將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2012年1月～2014年1月在我院接受實習培訓的192名實習護生，其中男1名，女191名，年齡20～25歲，平均年齡（22.65±3.21）歲；其中大專生12名，中專生180名，將實習護生隨機分為觀察組與參考組，各為96例，兩組實習護生年齡、性別、學歷及實習前理論成績比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者使用教員均為我院經驗豐富、專業技術操作熟練、業務水平較高、職業道德及責任感高尚的護師，參考組采用傳統護理培訓，由帶教老師告知實習護生醫院環境、醫院規章制度、護理方法、注意事項等，主要以講授為主。觀察組護生接受系統的崗前培訓，主要方法及內容如下：①培訓內容，醫院各類規章制度、相關處罰違紀條例，護士職業禮儀訓練、醫德醫風教育、綜合知識（職業暴露與防護、醫院感染、常見突發事件應變方法、實習總目標（知識、態度及技能），重點對護理病歷書寫的重要性及方法告知實習護生。②崗前培訓方法：護理部總培訓，由老師對護生進行集中培訓，詳細解答其問題及疑點；針對不同科室實習護生給予科室分期培訓，針對學生的專業知識情況給予針對性培訓及教育；上課期間充分采用音像資料等對學生進行教育，通過情景模擬使護生熟悉護理流程，在情況允許下可帶領學生進入病房對患者進行護理。為實習護生發放護理病歷書寫卡，告知其自行設計護理病歷書，詳細告知其書寫方法、注意事項等，護理計劃單主要包括護理診斷、預期目標、護理措施、措施依據、效果評價、開始和停止時間、簽名，護生書寫完畢后上交給帶教老師，由其進行修改并將指導意見附上，返給學生再做修改。

1.3評價指標 兩組實習護生實施護理結束后，為其發放正規病歷書寫卡，由護生填寫后上交，對其護理病歷缺頁少項、書寫潦草、涂抹修改、計劃與記錄不符等情況進行觀察并記錄。

1.4統計學分析 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，組間對比采用x2檢驗，P<0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2結果

觀察組實習護生護理病歷書寫質量明顯優于參考組（P<0.05）；觀察組病歷缺頁少項、書寫潦草、涂抹修改、計劃與記錄不符等發生率顯著低于參考組（P<0.05），見表1。

3討論

近年來隨著臨床護理模式的轉變、護理糾紛及護理事故的增加，護理病歷體現著越來越重要的價值，已經引起臨床及相關教育機構的重視。較多學校已經在畢業考核中將護理病歷的書寫納入其中，因此在實習護生培訓中加強其對護理病歷的培訓有著重要作用。護理病歷不僅能夠對患者得到的護理方法、步驟、成效等進行顯示，同時在護理糾紛及差錯出現時可作為重要的憑證使用。

目前我國實習生護生病例書書寫質量仍然比較低，造成這一現象的主要原因有以下幾點：①護生、護士多認為學會各項護理操作即是臨床工作的重點，而部分護士甚至將病歷填寫歸于醫生工作內容，部分護士認為病歷、記錄可在工作中慢慢學習，因此對病歷書寫、護理記錄、病歷閱讀等不重視，缺乏求知欲。②畢業實習大綱均將護生獨立完成護理文件及護理病歷書寫作為基本要求，然而各科室均未將之作為能力的考核，而護生多忙于實踐及理論考核，任務較重，老師亦未充分重視，這就導致在護生實習中護理記錄、病歷書寫不受重視。③臨床帶教老師的指導在一定程度上直接影響護生病歷書寫的質量，由于醫囑單、體溫單及護理病歷等均需要存檔，同時醫院各科室均嚴格要求護理文件書寫的質量，檢查比較嚴格，帶教老師為保證記錄、病歷的整潔、準確及全面，在護理文件書寫時多不愿護生、年輕護士參與進來，這就導致護理人員缺乏實際操作機會。同時護理人員較為短缺，因此護理及治療工作繁忙，帶教老師指導護生、年輕護士完成護理文件的時間較少。④護生在學習過程、臨床工作中，相關查閱資料較少，這就使得護生、護士在遇到難題時，無法及時解答，護生的學習積極性受到較大影響，學習效率較低。

提高護理病歷設計要求及書寫辦法對于培養實習護生評估護理技能及護理思維有著重要的作用，而實習前培訓是學生護理病歷書寫的學習規范的重要環節。傳統培訓中，實習護生使用護理病歷均為醫院傳統沿用的病歷，不利于培養學生創新能力及獨立思考能力，本次培訓中，我院為學生發放我院原有病歷，同時由學生自行設計，學生對護理病歷熟悉度亦相應提高。在實習護生培訓中，加強規范化崗前培訓對于提高護生護理病歷書寫質量的提高亦有著重要作用，因此在崗前培訓中，我院專設病歷指導老師，有效解決了學生培訓中的困難。在護生的實習過程中，老師要強調護理文件書寫的重要性，使其充分認識到作為合格護士，不僅需要熟練掌握各項護理操作，同時要有扎實的理論基礎，完成各種護理文件及合格護理病歷表格的書寫，是其不斷完善自身及學習的過程，從而提高其積極性。本次研究結果顯示觀察組護理病歷書寫質量明顯高于參考組（P<0.05），護理病歷書寫差錯明顯少于參考組（P<0.05），由此可知，實習護生接收規范化崗前培訓對于其護理病歷書寫質量的提高有著重要作用，能夠顯著提高其專業技能[1～4]。

參考文獻：

[1]矯俊東，侯賽.規范住院病歷書寫提高學生臨床能力[J].中醫教育，2013，32（02）：82-83.

[2]肖敏，李茜，裴國斌，等.不同崗前培訓模式對護理人員能力的影響[J].國際護理學雜志，2014，33（01）：198-200.

[3]吳桂梅，陶連珊，陳萍.循證護理在預防PICC導管脫出中的應用[J].齊魯護理雜志，2010，16（25）：90-91.

[4]何平平，歐陽新平，周鈺娟，等.幫助在校護生樹立循證工作新理念[J].齊魯護理雜志，2009，15（17）：91-92.

編輯/王海靜