子宮切口妊娠18例診治分析

摘要：目的 對子宮切口妊娠的診療進行分析。方法 回顧我院2007年12月～2011年11月治療子宮切口妊娠18例患者的臨床表現、診治經過和預后。結果 18例病例中，首診明確診斷的有10例，誤診8例，誤診率44.4%；保守治療成功11例，行子宮切口病灶剜除術6例，行子宮切除術1例，子宮丟失率5.6%。結論 子宮切口妊娠早期表現無特異性，易誤診，陰道彩超可作為重要的診斷手段，治療方案的選擇應充分考慮子宮切口妊娠的生長形式。

關鍵詞：子宮切口妊娠；診斷；治療

剖宮產子宮切口妊娠（CSP）是一種少見的異位妊娠，前期臨床特征不明顯，治療風險較大，若錯誤地把它當作宮內妊娠行吸宮術治療，則有可能出現大出血。由于目前剖宮產者多，使患此患者數增加，現在對此病治療的規定還不十分完善，但都重視對此病的前期診斷。為更好地對此病的診療進行分析，現回 顧我院2007年12月～2011年11月對18例子宮切口妊娠患者的治療情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院在2007年12月～2011年11月治療的子宮切口妊娠患者有18例，年齡為28～37歲，剖宮產2次7例，剖宮產1次11例，都是子宮下段橫切口剖宮產的方式，上次剖宮產手術和此次妊娠間隔大約數月。

1.2臨床表現 以停經入院終止妊娠，有9例\"子宮切口妊娠\"被首診B超提示，有20d陰道在不規則流血，無停經史，首診B超提示\"子宮切口妊娠\"1例。有7例\"早孕\"以停經入院，行吸宮術6例，術中均可見絨毛，術中發生大出血2例，術后不規則陰道流持續10d至30余天4例，行藥流1例，未見組織排出而陰道大量流血，該7例再次B超提示\"子宮切口妊娠\"，其中1例伴下腹隱痛及尿頻；以停經后不規則陰道流血伴下腹隱痛入院1例，首診B超提示\"難免流產\"行吸宮術，術中擴條進入宮腔即開始大量陰道流血，10min內出血即達1500ml，立即行子宮動脈栓塞止血后子宮切除，術后病檢示子宮切口妊娠，該病例因時間緊迫，術前未再申請B超確診。18例患者經婦檢，子宮大小不一，最小如鴨蛋，宮頸沒有膨大，沒發現紫藍色，只2例子宮下段前壁膨大，附件未有明顯異常。25.46IU/L～12200IU/L是血HCG值的區間。陰道彩超發現有8例混合型、稍強與低回聲在子宮前壁下段切口處，其旁血流信號較多，包塊直徑在4.1～6.3cm。10例子宮切口處孕襄在子宮前壁下段，在其旁有血流信號，0.2～0.5cm是切口處肌層厚度區間。

2 結果

在首診B超提示的10例 \"子宮切口妊娠\"中，有1例孕囊在子宮前壁下段肌壁間，對其動態監測血HCG與B超，進行栓塞聯合全身與子宮動脈灌注化療，治后21d血HCG值轉陰，28d子宮切口處病灶不見。有9例B超圖像顯示：子宮前壁下段肌層厚為半公分，沒向膀胱方向突出，宮腔是孕囊的生長方向，經2d子宮動脈栓塞后，通過吸宮術將絨毛吸出，少量流血，然后用 \"MTX\"全身化療，測血HCG發現，血HCG值20d后轉陰，30d后對子宮切口處復查未發現異常。首診1例以\"難免流產\"行吸宮術，由于術中出血過多，切除子宮與子宮動脈栓塞后。首診7例以\"早孕\"行吸宮術及藥流，從 B超圖像復查看：子宮下段前壁團塊侵蝕肌層厚在0.2～0.4cm之間，且有2例向膀胱凸出，剜除子宮切口病灶， B超發現2例：子宮切口處團塊凸向膀胱不明顯，遂1例予\"MTX\"化療1療程后復查發現血HCG與化療前相比下降幅度較大，且病灶有增大現象，故剜除子宮切口病灶，1例予米非司酮共500mg口服，2w后血HCG下降至96.5IU/L，3w后血HCG值下降至正常，B超示子宮及切口處無異常。手術治療的6例患者術后7d用B超復查發現：血HCG術后15d開始轉陰，子宮前壁及子宮下段處正常。18例患者里，有7例手術治療，行病灶剜除術6例，子宮切除術1例，子宮丟失率4.4%，11例經保守治療成功。

3 討論

子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠是剖宮產的一個并發癥，屬于特殊的異位妊娠，婦女之前有過剖宮產，再次妊娠時于前次子宮切口瘢痕處進行胚胎著床[2]，妊娠進行過程中，子宮肌層與絨毛粘連植入，有可能出現穿透子宮現象，使子宮因破裂而切除，會增加患者的風險，嚴重的會引起患者死亡，若由于診斷不當而行刮宮術，會使患者流血過多，據有關部門統計其發生率為2000分之一，發病原因目前還沒有查明，國內有不少專家覺得與剖宮產后切口感染、瘢痕面積大有關[4]。CSP一般都在懷孕3個月內終止，沒有超過孕3個月的。所以大多數專家覺得CSP若被發現，就要馬上將妊娠終止，但現在還沒有一致的治療標準，現在提及的治療方法主要有：子宮切除術、子宮動脈栓塞、刮宮術、藥物治療、子宮楔形切除修補術，或幾種方法一起應用[3]。

目前國內進行剖宮產婦女較多，使CSP這一以前少見的疾病，發病率也出現了上升，但因為其發病初期臨床特征不十分明顯，易發生誤診。我院收治的18例CSP，只有10例首診診斷無誤，且得到及時的治療，吸宮聯合化療成功的子宮動脈栓塞患者有9例，聯合化療成功的子宮動脈栓塞患者有1例，4例藥流或行吸宮出現流血過多，有6例灶剜除子宮切口病灶，首診誤判為別的病的8例，有1例切除子宮，保守治療成功1例，誤診率較高。誤診患者中，被首診B超發現有2例為 \"子宮切口妊娠\" [1]，可是因為首診婦科醫生對病缺乏經驗，仍有1例藥流，1例行吸宮， 2次B超檢查結果不同的有1例，第一次B超發現是 \"子宮切口妊娠\"，再檢查卻為 \"宮內妊娠\"，首診婦科醫生按\"宮內孕\"行吸宮術。我們從中可以看到，由于CSP以前很少發生，致使許多醫生對這種病缺乏深刻地了解，所以對以前經過剖宮產的婦女，當再次妊娠時不管其是否有停經史、腹痛病史以及陰道流血病史，都要從 CSP方面來考慮，要經過影像學檢查以定位，最好采用陰道彩超，因為誤診率比較低，Godin認為 B超診斷應符合4點要求：①沒有妊娠現象在宮腔內里；②沒有妊娠現象在子宮頸管里；③有孕囊出現在子宮峽部前壁；④膀胱壁與孕囊間的子宮肌層出現了異常[5]。另外，不能與 \"難免流產\"混淆，流產至子宮下段的孕囊基本無血，而子宮切口妊娠孕囊在圖像上血很多。若存有不同看法，須根據化驗檢查、病史，通過陰道彩超來進行認真觀察，直到結果明確，切千萬不要亂刮宮。結果出來后須按照血HCG值多少、停經長短，特別是子宮切口處病灶的情況，詳細探討，采取適合地治療措施。Vial等覺得，CSP的生長形式有2種：①在子宮瘢痕上植入孕囊，使其朝著宮腔方向生長，這樣存活率會較高，但在植入的部位有可能出現過多流血的現象；②在剖宮產切口瘢痕深部植入孕囊，這樣在妊娠初期就可能使子宮破裂。經過B超圖像判斷，若定為第1種生長形式，治療可用藥物或行子宮動脈栓塞，改善細胞活性后行吸宮術[6]。若定為第2種生長形式，須剜除行子宮切口病灶。治療后都得查看B超與血HCG 是否正常。為避免CSP的出現，需有關醫護人員積極尋求降低剖宮產率的辦法。

參考文獻：

[1]張桂俠.早期子宮切口妊娠誤診3例分析[J].基層醫學論壇，2012（07）.

[2]邱芳華.剖宮產切口處異位妊娠的臨床分析[J].上海醫學，2002，04：227-229.

[3]張朋.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（CSP）12例分析[J].中國實用醫藥，2011，22：174-175.

[4]陶淑艷.剖宮產術后切口瘢痕處妊娠診治進展[J].山西醫藥雜志，2011，07：677-679.

[5]崔東梅.子宮切口妊娠8例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2011（12）.

[6]孟凡.11例子宮切口妊娠臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011（17）.

編輯/哈濤