剖宮產術中小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉對母嬰的影響

摘要：目的 探討剖宮產術中小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉對母嬰的影響。方法 將烏蘇市第一人民醫院產科2012年1月～2013年12月孕足月、初產、單胎剖宮產孕婦48例隨機分為單純硬膜外麻醉組及小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組，每組24例。單純硬膜外麻醉組常規采取硬膜外麻醉，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在手術前靜滴氯胺酮0.5mg/kg，1～3min后開始手術，胎兒娩出斷臍后予丙泊酚1mg/kg。觀察并比較兩組產婦術前、開腹時、胎兒娩出時、胎兒娩出后5min的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，及兩組新生兒出生后1、5、10min Apgar評分。結果 單純硬膜外麻醉組胎兒娩出時及胎兒娩出后5 min產婦MAP低于術前，差別有統計學意義（P<0.05）。組間比較，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在開腹時及胎兒娩出時心率低于單純硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P<0.05）。小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組胎兒娩出時心率高于手術前及胎兒娩出后，差異有統計學意義（P<0.05），小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在胎兒娩出時及胎兒娩出后5min MAP高于單純硬膜外麻醉組，兩組新生兒出生后5、10min時Apgar評分均高于出生后1min，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組出生后5min Apgar評分高于單純硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P<0.05）。其余時間Apgar評分無差異（P>0.05）。出生后10min時兩組Apgar評分均達10分，評分滿意。結論 剖宮產術中小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉可以彌補單純硬膜外麻醉的不足，同時避免全麻的并發癥，母嬰術中及術后生命體征平穩，可以視為安全有效的靜脈輔助用藥，應用于剖宮產中。

關鍵詞：氯胺酮；丙泊酚；硬膜外麻醉；Apgar評分

剖宮產手術現多采用硬膜外麻醉，在臨床上因顧及靜脈全麻藥對新生兒和產婦的影響，只在妊娠合并腰椎病變（如隱性脊柱裂、腰椎結核）或有血液系統病變（如再生障礙性貧血、血小板減少）的產婦中應用[1]。硬膜外麻醉因產婦的緊張和術中的牽拉反應而產生強烈的應激反應[2]。因此，理論上需輔助適宜靜脈麻醉藥，以達到充分的麻醉效果及降低產婦應激反應的作用。如何選擇一種既安全有效同時副作用又少的麻醉方法，是目前剖宮產麻醉的目標。本研究在剖宮產手術中使用小劑量的氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉的可行性，觀察其對產婦生命體征及新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇烏蘇市第一人民醫院產科2012年1月～2013年12月孕足月、初產、單胎剖宮產孕婦48例，美國麻醉學家協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。術前無硬膜外麻醉的禁忌證，排除妊娠高血壓綜合征、嚴重心肺及肝腎功能障礙、妊娠期糖尿病產婦，胎兒無異常。所有患者術前均簽署麻醉知情同意書。

1.2分組 所有產婦術前隨機分為兩組，分別為單純硬膜外麻醉組及小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組，每組24例。兩組產婦年齡、身高、體重、ASA分級經比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法 兩組產婦入室后開放靜脈通道，檢測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖及氧分壓（SpO2），取L1～2椎間隙穿刺置管硬膜外麻醉。小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在手術前靜滴氯胺酮0.5mg/kg，1～3min后開始手術，胎兒娩出斷臍后予丙泊酚1mg/kg。

1.4觀察指標 觀察兩組產婦的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化，比較兩組產婦術前、開膜時、胎兒娩出時及胎兒娩出后5min HR及MAP的變化以及兩組新生兒出生后1、5、10min Apgar評分。

1.5統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析，所有數據采用均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦MAP與心率變化 單純硬膜外麻醉組胎兒娩出時及胎兒娩出后5min產婦MAP低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組開腹時、胎兒娩出時及胎兒娩出后5min產婦MAP與術前比較，差別無統計學意義（P>0.05）。組間比較，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在開腹時及胎兒娩出時MAP高于單純硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

單純硬膜外麻醉組開腹時、胎兒娩出時及胎兒娩出后5min的心率高于術前，胎兒娩出時及胎兒娩出后5min心率高于開腹時，胎兒娩出后5min心率低于胎兒娩出時，差異有統計學意義（P<0.05）。小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組胎兒娩出時心率高于手術前及胎兒娩出后，差異有統計學意義（P<0.05），開腹時及胎兒娩出時心率差異無統計學意義（P>0.05）。組間比較，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在開腹時及胎兒娩出時心率低于單純硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組新生兒Apgar評分比較 兩組新生兒出生后5、10min時Apgar評分均高于出生后1min，出生后10minApgar評分高于出生后5min，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組出生后5 min Apgar評分高于單純硬膜外麻醉組，差異有統計學意義（P<0.05）。其余時間Apgar評無差異（P>0.05）。出生后10min時兩組Apgar評分均達10分，評分滿意，組間比較無差異（P>0.05），見表2。

3 討論

硬膜外麻醉在剖宮產手術中有較多的優點，但因其不能完全阻滯內臟神經，分離腹膜和取嬰兒時的會難免產生牽拉反應，嚴重者還會影響手術操作。在本研究中，單純硬膜外麻醉組在手術前MAP與HR明顯較手術前高，說明了這一點，推測可能與取嬰兒時產婦的牽拉痛有關。產科剖宮產術麻醉方法和藥物的選擇原則是：保證產婦安全，不抑制子宮收縮，對新生兒不造成影響。故首選椎管內麻醉，在無法實施時才會選擇全麻[3]。隱性脊柱裂行椎管內麻醉可能對脊髓神經產生刺激，患者術后出現脊柱裂的癥狀，再障或血小板減少在行椎管內麻醉時易引起椎管內血腫，所以不能行椎管內麻醉，只要無以上禁忌證，一般都推薦椎管內麻醉，眾多學者推薦采取輔助用藥，以減少產婦的應激反應。

氯胺酮鎮痛作用顯著，在產科麻醉中應用較廣泛，即使閾下劑量也可產生鎮痛作用，且麻醉起效快，蘇醒迅速，鎮痛作用強，報道顯示[4]其還具有催產、消除宮縮陣痛、增強子宮收縮力的作用，當注入<1mg/kg時，對新生兒無抑制[5]。本組資料中氯胺酮的劑量為0.5mg/kg，證實了其對母嬰的安全性。

丙泊酚是起效快、半衰期短、維持時間短、鎮痛弱的靜脈全麻藥。因其脂溶性高，可迅速通過胎盤，但血漿清除率高，血藥濃度下降快，代謝迅速，蘇醒迅速安全。從胎盤進入到胎兒體內的藥物約有50%進入肝臟代謝，進入人體循環最后到達腦組織的藥物濃度已很低，故對新生兒不會產生明顯影響。但一些學者仍認為其能透過胎盤屏障，因而多在胎兒娩出斷臍后給藥。本研究為謹慎起見，也采取斷臍給藥方式，給胎兒最大的安全保證。但需注意的是，丙泊酚會對呼吸產生抑制，麻醉中應密切觀察產婦的呼吸功能，保證呼吸道的通暢及做好必要的應急準備。

氯胺酮與丙泊酚合用時對心血管的興奮作用還可以抵消丙泊酚的抑制作用，同時有鎮靜、鎮痛作用，也可避免單一用藥的劑量較大造成胎兒的影響及藥物不良反應。本組資料顯示，單純硬膜外麻醉組產婦的MAP高而心率低于氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組，說明與單純硬膜外麻醉的效果相比不夠理想，而應用氯胺酮和丙泊酚后消除了產婦的緊張情緒，使產婦安靜入睡，因此麻醉效果較好。本組資料顯示，單純硬膜外麻醉組胎兒娩出時及胎兒娩出后5min產婦MAP低于術前，而小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組在整個麻醉過程中MAP變化不大，MAP較為平穩。單純硬膜外麻醉組隨著麻醉的進展，心率不斷增快，而小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組開腹時及胎兒娩出時心率差異無統計學意義，說明該麻醉方法對心率的影響不大。新生兒Apgar評分用來判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度。1min評分反映在宮內的情況，是出生當時的情況，5min及以后評分則反映復蘇效果，與預后關系密切。從本組資料顯示，小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉組的l min及5min Apgar評分均略優于單純硬膜外麻醉組，出生后5min Apgar評分兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）。出生后1 min的Apgar評分均在9分以上，出生后10min的Apgar評分達到10分，說明小劑量氯胺酮和丙泊酚的使用，不會對新生兒帶來明顯影響。

總之，剖宮產術中小劑量氯胺酮和丙泊酚復合硬膜外麻醉可以彌補單純硬膜外麻醉的不足，同時避免全麻的并發癥，母嬰術中及術后生命體征平穩，對嬰兒無明顯的影響，不良反應的發生率很低，使術后的護理更加方便，視為安全有效的靜脈輔助用藥，應用于剖宮產中。

參考文獻：

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[2]曾瑞，張進，王學方.氯胺酮靜脈全麻用于剖宮產手術的臨床觀察[J].新鄉醫學院學報，2000，17（3）：213-214.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1308-1314.

[4]鄭利民，林芳華，夏芳，等.硬膜外阻滯時氯胺酮對剖宮產產婦血流動力學及胎兒血氣的影響[J].臨床麻醉學雜志，1995，11（5）：282.

[5]Sanmuel CH，Gershon L，Mark AR.施奈德與萊文森產科麻醉學[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：147.

編輯/哈濤