44例用藥錯誤不良事件的原因分析和改進對策

摘要：在藥療過程中存在著多個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)出錯都有可能導致用藥錯誤的發(fā)生，通過從上報的44例用藥錯誤不良事件進行分析，查找原因，多部門協(xié)作從系統(tǒng)和多環(huán)節(jié)采取改進措施，從而加強用藥的安全管理，使藥物治療安全有效。

關(guān)鍵詞：用藥錯誤；原因分析；改進對策；多部門合作

在臨床藥療中，從醫(yī)生開出醫(yī)囑到護士實施給藥的過程中存在著多個環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)出錯都有可能導致給藥差錯的發(fā)生。用藥錯誤[1]是指發(fā)生在用藥過程中任何一個環(huán)節(jié)的錯誤。正確執(zhí)行醫(yī)囑和正確給藥治療是臨床護理工作的重要內(nèi)容，護士作為醫(yī)囑的核對者、用藥的直接執(zhí)行者、用藥后病情的觀察者，在整個藥療護理中，護士工作關(guān)系到藥物治療效果和患者安全。我院護理部總結(jié)分析了2012年01月～2014年06月上報的護理不良事件中各類用藥錯誤，除了從護理管理方面總結(jié)不足外，積極查找環(huán)節(jié)和系統(tǒng)管理漏洞，改進不足，報告如下。

1臨床資料

整理2012年01月～2014年06月全院主動報告各類護理不良事件164例中用藥錯誤不良事件44例（占26.8%）。44例中靜脈用藥方面占33例（占75%），口服4例（占9.0%），肌肉注射3例（占6.8%），直腸給藥2例（占4.5%），霧化吸入1例（占2.3%），外用1例（占2.3%）；主要當事人中3年內(nèi)護士27例（占61.4%），3～5年護士10例（占22.7%），5年以上護士7例（占15.9%），其中1例為實習同學，責任人定為帶教老師。44例用藥錯誤中16例在實施給藥前本人或同伴及時發(fā)現(xiàn)予以糾正。本組44例中因用藥錯誤出現(xiàn)嚴重不良反應的有4例，導致患者或家屬有意見或醫(yī)患矛盾6例。44例用藥用藥錯誤不良事件分類及構(gòu)成比，見表1。

2原因分析

2.1本組44例用藥錯誤主要原因在于護士工作責任心不強，有章未循。未嚴格執(zhí)行查對制度和給藥制度及流程，識別患者未按要求使用2種方法核對，或僅憑借主觀印象根本未執(zhí)行核對流程，以及未執(zhí)行好應該雙人核對環(huán)節(jié)。本組中因各環(huán)節(jié)核對不規(guī)范所致錯誤高達25例，占57%。

2.2醫(yī)生醫(yī)囑錯誤 本組有6例涉及醫(yī)生下達醫(yī)囑不正確，年輕醫(yī)生遵上級醫(yī)生指示錄入電子醫(yī)囑時不嚴謹或?qū)κ褂盟幬镒饔谩┝坎涣私庵箩t(yī)囑錯誤。而臨床年輕護士又盲目執(zhí)行醫(yī)生錯誤醫(yī)囑，不清楚用藥目的和作用、對有疑問用藥醫(yī)囑未弄清楚即使用。如一例由于助記碼類似，本應開醫(yī)囑\"奧克\"卻錄成肌松藥\"愛可松\"，加上上級醫(yī)生未審核把關(guān)，處理醫(yī)囑護士和執(zhí)行護士發(fā)現(xiàn)該藥在病房從未使用過、作用不知曉有疑問想問醫(yī)生（因中午暫時在手術(shù)室），在不清楚情況下還是執(zhí)行了該錯誤醫(yī)囑，造成不良后果，后經(jīng)搶救及時患者轉(zhuǎn)危為安。另1例醫(yī)生開錯阿托品試驗用藥醫(yī)囑，將單支劑量0.5mg阿托品4支共2mg開成4支5mg/支共20mg，護士對該試驗用藥同樣不清楚，加上心電圖室醫(yī)生也未把關(guān)致超劑量使用阿托品；以及1例阿拉明開成可拉明使用，2例有\(zhòng)"頭孢類\"過敏史，醫(yī)生仍開出頭孢類藥物醫(yī)囑，年輕護士未能嚴格把關(guān)。

2.3護士藥物知識缺乏 尤其年輕護士對一些不常用的藥物知識和有關(guān)檢查用藥知識掌握不夠全面，在用藥前未按要求了解藥物作用、用途、用法用量，該患者病情為何要用該藥和做該檢查，如上述\"愛可松\"事件，護士在本科室詢問未果情況下也未主動尋求如藥劑科、電話詢問上級醫(yī)生了解清楚再用藥，在用藥前、檢查前也未按流程執(zhí)行向患者做用藥的有關(guān)宣教指導。

2.4護士常見檢查知識掌握不全面，存在一知半解。本組中1例急診昏迷患者末梢血糖測試顯示\"LO\"，護士報告\"血糖值測不出\"，醫(yī)生問\"是否血糖過高\"，護士回答\"可能是吧\"，醫(yī)生下醫(yī)囑使用胰島素泵入，15min后復測血糖時發(fā)現(xiàn)錯誤；另2例阿托品試驗方法和用藥劑量護士也不掌握。

2.5 管理信息系統(tǒng)和流程存在漏洞 如電子醫(yī)囑錄入中有過敏史、需做皮試類藥物未見皮試結(jié)果未設(shè)置障礙，過敏類需做皮試類藥物使用相關(guān)的流程不清晰，有關(guān)檢查科室共同核對不細致等。本組中2例患者入院即有\(zhòng)"頭孢類\"過敏史，醫(yī)生醫(yī)囑仍在醫(yī)囑系統(tǒng)中開出頭孢類需做皮試藥物，病房護士未能把好關(guān)，作為術(shù)前用藥帶入手術(shù)室，由手術(shù)室護士核對時發(fā)現(xiàn)報告。

2.6高危藥品、重點藥物使用管理不嚴 使用制度和流程不健全，病房無高危藥品、相似藥品目錄，醫(yī)院未建立重點藥物統(tǒng)一管理制度等，護士對高危藥品管理和使用不熟悉，藥房藥師針對病房使用肌松藥未主動聯(lián)系詢問等。

2.7年輕護士評判性思維能力不夠 工作中缺乏主動學習主動思考意識，且學習中死記硬背，缺乏理論聯(lián)系臨床實踐和分析運用能力，對出現(xiàn)的非常規(guī)使用藥物、劑量等醫(yī)囑未能主動質(zhì)疑，機械執(zhí)行。

2.8 護理隊伍低年資化，業(yè)務(wù)能力不足 由于醫(yī)院的擴建和床位擴張，短時間招錄年輕護士數(shù)量多，培訓帶教質(zhì)量得不到保證，造成工作能力、業(yè)務(wù)知識、應急能力、溝通技巧等方面不能滿足臨床工作需要，帶來安全隱患，本組報告44例用藥不良事件主要責任人中，5年內(nèi)護士37例占84.1%。

2.9藥房發(fā)藥錯誤，尤其一品多規(guī)藥物增加護士差錯幾率。護士未仔細核對單支劑量導致用藥劑量錯誤；另1例藥房未見皮試結(jié)果即發(fā)出青霉素，輸液室護士核對時發(fā)現(xiàn)，予補做皮試。

2.10溝通不到位 特殊情況下或臨時用藥檢查時，護護、醫(yī)護、護患之間主動溝通、交接不夠，按規(guī)范宣教指導不到位，本組中發(fā)生2例護士雖做用藥指導，但患者或家屬未完全掌握將消炎痛栓口服，護士巡視時發(fā)現(xiàn)。

3改進對策

3.1加強年輕護士的培訓和自律監(jiān)管，提升整體素質(zhì)和能力。開展護士分層培訓，制定各專科分層培訓計劃和內(nèi)容，把護理工作制度、關(guān)鍵工作流程、預案等納入培訓和考核內(nèi)容。工作中培養(yǎng)年輕護士的服務(wù)意識、主動學習意識和評判性思維能力，不機械的死記硬背和執(zhí)行醫(yī)囑，多問幾個\"為什么\"，組織臨床實境和應急能力培訓考核，掌握扎實的專業(yè)知識。

3.2完善相關(guān)制度和流程，并進行培訓和監(jiān)管落實，按制度流程給藥。針對以上事件，護理部組織制定和修訂了\"需做皮試類藥物的使用流程\"、\"新藥使用流程\"、\"模糊不清、有疑問醫(yī)囑澄清的制度與流程\"、\"醫(yī)囑執(zhí)行制度\"、\"重點藥物觀察制度\"、\"高危藥品管理和使用制度\"等，進行培訓考核和落實的督查。相關(guān)安全制度增訂修訂后征求醫(yī)務(wù)科、藥劑科意見，相關(guān)職能部門組織聯(lián)合檢查藥物管理使用情況，并積極整改。

3.3組織學習，掌握藥療相關(guān)知識。科室組織護士學習，收集整理藥物說明書成冊，要求護士工作中應熟練掌握病區(qū)常用藥搶救藥作用、副作用、使用方法、用藥中觀察重點、用藥中出現(xiàn)突發(fā)反應的應急搶救措施，了解患者用藥檢查的原因并給予藥療指導，指導患者用藥中出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員等，特殊用藥需床邊監(jiān)護觀察。要求護士長對新藥或本科室首次使用藥物組織學習或請醫(yī)生講解。

3.4加強護護、醫(yī)護、護患溝通。護士是給藥的直接執(zhí)行者，在整個用藥環(huán)節(jié)中有疑問及時與醫(yī)生、藥師、同伴溝通、澄清，給藥前后向患者解釋藥療作用和注意事項，讓患者參與用藥安全。

3.5從錯誤中分享教訓。完善主動報告不良事件制度和報告系統(tǒng)，建立主動報告的激勵機制，獎勵主動報告者和杜絕差錯者，上述輸液室和手術(shù)室護士發(fā)現(xiàn)錯誤，護理部均予以獎勵。此外護理部每季度匯總分析全院上報的護理不良事件，利用全院性學習時間不記名進行報告和安全教育，以警示全院護士，如1例因血糖監(jiān)測值顯示\"LO\"，值班護士對其意義模棱兩可，導致醫(yī)生RI使用不當?shù)陌咐谌悍窒砗笞o士長一致認為具有教育意義。

3.6多部門合作，查找系統(tǒng)管理不足。護理部協(xié)同醫(yī)務(wù)科、信息科、藥劑科，共同分析查找系統(tǒng)原因，改進不足，醫(yī)務(wù)科加強年輕醫(yī)生的帶教和醫(yī)囑審核，請信息科在醫(yī)囑管理軟件設(shè)置了高危藥物醫(yī)囑權(quán)限、需作皮試類藥物醫(yī)囑障礙，把好醫(yī)囑關(guān)；并在護士工作站開通了藥物作用查詢系統(tǒng)，方便護士查詢藥物作用；藥劑科盡量減少同種藥物的不同品規(guī)，如上述事件中經(jīng)討論血塞通只保留了1種品規(guī)；醫(yī)、護、藥三部門共同擬定了院內(nèi)高危藥品、相似藥品目錄并在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，制作使用高危藥品、相似藥品標示。

3.7加快護理信息化使用管理。在醫(yī)院大力支持投入下，外科系統(tǒng)已啟用移動護理和腕帶掃描核查患者信息，增加識別患者的準確性。

4結(jié)論

從醫(yī)生醫(yī)囑到護士執(zhí)行醫(yī)囑，最終實施于患者的整個用藥流程中，每個環(huán)節(jié)都應起到防線作用，尤其護士作為臨床給藥最后環(huán)節(jié)的重要把關(guān)者，在患者用藥安全中起到了舉足輕重的作用[3]。醫(yī)護人員和管理者應把確保用藥安全和維護患者健康作為一致目標，加強用藥的安全管理，使護士協(xié)助醫(yī)生做到合理、有效、正確用藥，使藥物治療安全有效。

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編輯/申磊