妊娠期糖尿病的診治和護理進展

【摘要】 探討妊娠期糖尿病患者的診治和護理措施，強調包括心理護理、飲食護理、運動療法、藥物治療、指導孕婦正確監測血糖、分娩期護理、產后護理、以及新生兒護理等，認為加強和完善妊娠期糖尿病患者的護理措施，能有效地減少母嬰并發癥，保證其安全度過妊娠期。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿病；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.304

文章編號：1004-7484（2014）-04-2053-02

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發生或發現的糖代謝異常[1]，占糖尿病孕婦的90%以上，其發病率世界各國報道為1%-14%，我國妊娠期糖尿病的發生率為1%-5%[2]，近年有明顯增高趨勢。妊娠期糖尿病孕婦多數于產后糖代謝能恢復正常，預后良好。但糖尿病孕婦孕期血糖如未得到很好的控制，病理性妊娠和新生兒患病率明顯增加，其中包括先天性畸形、流產、早產、胎兒生長受限、巨大胎兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、孕婦感染、血壓增高、產程延長和羊水增多等，對母嬰均有較大危害，須引起臨床重視[3]。因此，開展積極有效的護理，使妊娠糖尿病患者平安度過妊娠期，保障母嬰健康是護理工作的重點。

1 妊娠期糖尿病的門診篩查

GDM孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖有時可能正常，容易造成漏診，延誤治療。目前多數學者建議在妊娠24-28周進行OGTT試驗。口服75g葡萄糖耐量試驗中，空腹及服糖后1、2小時的3次血漿葡萄糖血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM[2]。

2 妊娠期護理

2.1 心理護理 大多數患者缺乏糖尿病妊娠相互影響的有關知識，一旦確診有妊娠期糖尿病就會表現為情緒不好、煩躁不安、焦慮、緊張、擔心胎兒的情況等，再者妊娠期反復進行檢查和治療進一步加重了患者的心理負擔[3]。醫務人員首先需要建立良好的醫患關系，并應根據患者的實際情況和受教育程度有針對性地與患者及家屬進行溝通，鼓勵患者宣泄情感，訴說自身感受，及時矯正錯誤認識，減輕心理負擔，正確面對疾病。其次，醫護人員應向患者及家屬進行GDM相關知識的宣教，家屬的積極參與可提高疾病治療效果，也是重視家庭和諧與健康[4]。通過良好的心理護理，GDM患者均能遵醫囑定期產前檢查，積極配合各項治療。

2.2 飲食護理 調整飲食是治療GDM的最基本方法。理想的飲食控制目標：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現，保證胎兒正常生長育。飲食干預主要包括孕婦總熱量的計算、餐次分配、每餐比例確定、飲食結構以及個體化指導、定時隨訪。董薔[5]等認為①每天熱量分配：主張少食多餐，將每日餐次定為6次，包括正餐3次（早餐20%，中餐30%，晚餐30%），正餐間的茶點3次（上午5%下午10%，晚上5%）。②熱量計算：妊娠早期總熱量為標準體質量×熱量指數，妊娠中期總熱量為標準體質量×（熱量指數+630kJ），妊娠晚期總熱量為標準體質量×（熱量指數+1470kJ）。標準體質量（kg）=身高（cm）-105（若身高>165cm則減去100），正常變異范圍為±10%，≥10%為超重，≥20%為肥胖。孕婦多為輕體力勞動者，如低體質量（<80%標準體質量），熱量指數為147kJ/（kg·d）；正常體質量（80%-120%標準體質量），熱量指數為126kJ/（kg·d）；高體質量（>120%標準體質量），熱量指數為105kJ/（kg·d）。③食譜結構：碳水化合物占50%-60%，主要來自米、面等主食；蛋白質占20%，應供應充足，優質蛋白占1/2以上，主要來自魚類、禽類、肉類、蛋類、奶類及豆制品等；脂肪占25%，不超過總能量的30%，主要來自肉類及烹調用油等。飲食主要以蔬菜、豆制品、瘦肉、水產品、蛋、奶為主，限制甜食，患者盡量不吃水果，用黃瓜、番茄等蔬菜來代替水果。若吃水果，僅限于獼猴桃和柚子，且需要換算為主食。牛奶于孕中期為200-400mL/d，孕晚期為400-600mL/d，選用低脂牛奶。蔬菜每日攝入不少于500g，綠色蔬菜不小于60%，每日攝入鹽5-6g。飲食控制是否合適，還要進行血糖及尿酮體的檢測。

2.3 運動療法 適當的運動可減輕患者的胰島素抵抗，提高人體對胰島素的敏感性，促進葡萄糖的利用，增加細胞內糖代謝，降低游離脂肪酸，從而降低血糖，同時增強體質，有利于控制體重。但應避免空腹和劇烈運動。運動量及運動的種類應因人而異，以不引起胎兒窘迫或子宮收縮為佳[6]。運動的方式可選擇散步或中速步行、打太極拳、適當做家務等，每天飯后持續20-40min，不引起孕婦疲勞為宜[7]。運動療法可作為妊娠期糖尿病的輔助治療方法，提高藥物治療的效果[8]。

2.4 藥物治療 通過生活方式的干預，血糖仍不能達到正常水平者，需要應用降糖藥物，而口服降糖藥可通過胎盤影響胎兒，但胰島素不易通過胎盤，對胎兒較為安全，因此，妊娠期間主張給予胰島素治療[9]。向需要胰島素治療的患者講解注射胰島素的必要性、方法及目的，告知胰島素對孕婦及胎兒無毒副作用，不能自行改量或停藥。胰島素的用量及用法決定于孕婦的孕周、體重、血糖等，用藥須遵醫囑精確計算，防止酮癥酸中毒或低血糖的發生。治療過程中嚴密監測血糖，按時進食，告知患者低血糖的癥狀，身邊常備糖塊，出現低血糖趕快吃糖。根據血糖監測結果調整胰島素用量[10]。

2.5 母兒的監護 蘇鳳英認為[11]加強產前檢查，28周以前每2周檢查1次，28周-36周每周檢查1次，如有特殊情況增加檢查次數，必要時住院監測治療。除監測血糖外，加強孕婦血壓、肝腎功能、血脂、尿常規、尿蛋白定量及眼底檢查。密切觀察胎心音情況。教會孕婦自數胎動，每天早、中、晚各1次，每次1h，將3次胎動數相加再乘以4，求得12h胎動數，若小于10次或胎動數少于原胎動數50%而不能恢復者，表示宮內缺氧需及時處理，同時行NST，了解胎兒宮內儲備功能，定期行B超檢查，監測胎兒、羊水及胎盤成熟度，查孕婦血中胎盤催乳素水平及尿雌三醇值測定，了解胎盤功能情況。孕36周后住院監護，觀察孕婦及胎兒情況。

3 分娩期護理

3.1 分娩時機和分娩方式的選擇 對妊娠期糖尿病孕婦情況，綜合考慮終止妊娠時期，根據孕婦全身情況、血糖水平、有無并發癥及胎兒胎盤情況，除有合并癥外，盡量延長孕周至38周，有剖宮產指征時及時剖宮產終止妊娠，無剖宮產指征可待自然分娩[12]。

3.2 產時監測 血糖控制正常，無并發癥，可經陰道分娩。分晚期由于子宮肌肉的收縮活動，消耗大量糖原，臨產后產婦進食減少，血糖波動大，難以控制，此時容易發生低血糖酮癥酸中毒。血糖必須嚴密監測，可由靜脈輸液提供熱量及液體，每4h監測血糖、尿糖、尿酮體，保持血糖不低于5.6mmol/L，以免發生新生兒低血糖[13]。GDM患者因糖利用不足，能量不夠，常伴有產程進展緩慢或子宮收縮不良導致產后出血。待產過程中密切觀察產程進展，注意子宮收縮強度，宮口開大情況，避免產程延長。產程中同時嚴密觀察胎心變化及有無胎兒宮內缺氧表現。發現異常及時處理，必要時行剖宮產術結束分娩，保證母嬰安全。

4 產褥期護理

妊娠期糖尿病患者因糖利用不足，能量不夠，常伴有產程進展緩慢或子宮收縮不良，致產后出血[14]。產后密切觀察子宮收縮情況，順產后產房觀察2h，排空膀胱，預防產后出血發生，預防產褥期感染。此期孕婦容易并發感染，加之高血糖引起細菌容易繁殖，故加強各系統的抗感染措施十分必要。產后應及時應用適當抗生素預防感染。每日定時測量體溫，體溫正常3d以上方可考慮停用。注意觀察病人腹部及會陰部傷口情況、子宮復舊情況及惡露的性狀、氣味等，腹部傷口每日換藥，會陰傷口每日予碘伏抹洗2次。保持病人外陰部的清潔干燥，勤換消毒會陰墊[15-16]。

5 新生兒護理

糖尿病產婦娩出的新生兒抵抗力低，均按高危兒處理，24h嚴密監測。為預防低血糖，在新生兒出生30min則需要預防性喂服50%或25%葡萄糖水，劑量在6-12mL，之后間隔6h，對血糖測量1次，待穩定后停止，保持新生兒血糖值在2.2mmol/L以上；并對新生兒狀態、呼吸、肌張力等進行觀察，需要時可靜滴6-8mg/（kg·min）的葡萄糖，且把握好靜滴速，并注意保暖和給氧。發現新生兒低血糖、呼吸窘迫、低血鈣癥、高膽紅素血癥等，立即通知醫生，并做好各種治療和搶救工作[17-18]。

6 出院指導

保持會陰及全身皮膚清潔，3個月內禁止性生活；告知避孕方法，強調落實避孕措施；鼓勵產婦堅持母乳喂養，產后參加積極有益的運動，控制體質量，有助于延緩糖尿病及并發癥的發生，加強隨訪與指導；進食全面，注意飲食的管理，并遵醫囑監測血糖；產后42天來院體檢，有特殊情況及時就診。特別注意復查，妊娠糖尿病患者多數于產后能恢復正常，但以后發生2型糖尿病的機會增加所以在產后6-12周行口服葡萄糖耐量試驗復查[19]。另外，有條件的醫院或者社區可建立GDM和GIGT產婦產后隨訪檔案，及時與內分泌科交接，定期隨訪，早期發現、早期干預、早期治療，阻斷糖尿病的進展，防止并發癥發生，提高生命質量[20]。

7 小 結

妊娠合并糖尿病是一個復雜的生理、病理變化，對母嬰的危害性極大，使孕產婦圍產期的風險加大，也增加了各類并發癥的發生率，因此做好相應的產科護理極為重要。現代醫學對于妊娠期糖尿病投以更多關注的目光，其管理目標已經由以往的保證母嬰存活，轉變為不僅要保證妊娠的正常結局，還應給母親和胎兒建立一個環境，使他們不會處在和糖尿病相關的危險環境中[16]。降低妊娠期糖尿病以及子代糖尿病的發生率這項任務仍很艱巨，需要我們醫護人員更多地抓好孕前甚至是婚前的健康宣教環節。

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