復雜眼外傷的玻切手術治療

【摘要】 目的 探討玻璃體切除術治療眼外傷手術時機和治療效果。方法 應用玻璃體切除術治療眼外傷58例，總結臨床資料，對手術時機和治療效果進行分析、評價。結果 外傷后接受玻璃體手術，術后功能治愈（41.38%），解剖治愈（44.83%），失敗（13.79%）。結論 玻璃體切除術能有效治療嚴重眼外傷，最大程度地拯救眼球，保存并恢復視功能。

【關鍵詞】 玻璃體視網膜手術；眼外傷；玻璃體切除

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.180

文章編號：1004-7484（2014）-04-1962-02

【Abstract】Objective To evaluate the effects of vitreous surgery in the treatment of complicated ocular trauma.Method Fifty-eight cases（58 eyes）with complicated ocular trauma underwent vitrectomy and combined surgry.Results After treatment，vision improved in 24 eyes；foreign bodies in 16 eyes were extracted in one operation.Conclusion Vitrectomy is an effective surgery for complicated ocular trauma.Appropriate operation occasion and project are determinants to save the eye and restore the visual function.

【Key words】 vitreoretinal surgery；ocular trauma；vitrectomy

眼外傷是我國主要的致盲性眼病之一，嚴重的眼外傷除眼球壁破裂外，常常伴有眼內多個組織結構的破壞，如外傷性白內障、眼內異物存留、前房及玻璃體大量出血、眼內炎、視網膜脫離等，預后較差，并發癥的發生往往對患者視功能造成進一步損害，最終視力及眼球喪失。但隨著玻璃體視網膜手術理論與技術的發展，一些嚴重的傷眼經手術恢復部分視功能，我們回顧分析我院2005年2月——2011年5月收治的復雜的眼外傷，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組眼外傷58例（58眼）中，男35例，女15例，年齡3-60歲，平均38歲。眼球穿通傷20例，眼球破裂傷15例，眼部鈍挫傷6例，眼內異物11例。伴有玻璃體積血48例，外傷性白內障35例，晶狀體脫位8例，外傷性視網膜脫離21例，眼內炎5例。術前視力：無光感`4眼，光感10眼，眼前手動22眼，眼前指數16眼，0.01-0.1者6眼。術前行視力、眼壓、眼底鏡、裂隙燈和B超檢查，眼內異物行CT檢查。

1.2 手術方法 所有患者均采用常規睫狀體平坦部玻璃體切割術。本組除5例眼內炎患者急診一期行玻璃體切除術以外，開放性眼外傷均均先行角鞏膜傷口縫合，恢復眼球結構的完整性，根據病情再選擇玻切手術時機。合并外傷性白內障，行超聲乳化或超聲粉碎切除晶狀體，盡可能保留晶狀體前囊。對于有晶狀體半脫位的患者，盡可能保留晶狀體后囊，以備二期人工晶體植入。晶狀體脫入玻璃體腔內的患者術中聯合重水，行超聲粉碎晶狀體摘除。對于眼內炎的患者，應盡早行玻璃體切除手術，以清除玻璃體內炎癥細胞及膿團，玻璃體內注入萬古霉素。眼內異物患者在切除玻璃體后，磁性異物用接力磁棒自睫狀體平坦部手術切口取出，非磁性異物用異物鉗抓取異物后經平坦部手術切口取出，嵌頓于視網膜上的異物，先解除異物周圍機化組織包囊，充分游離異物后，用激光光凝異物周圍的視網膜組織，再用異物鉗抓取異物后經平坦部手術切口取出。對于合并視網膜脫離的患者，術中充分切除基底部玻璃體皮質，以及對視網膜牽拉的玻璃體，剝離視網膜的前膜及視網膜下膜，仔細尋找視網膜裂孔，激光封閉裂孔后硅油或C3F8眼內填充。術后根據視網膜情況行鞏膜環扎術。

1.3 效果評價 根據Ryan[1]療效標準，將手術結果分為：①手術后視力提高2行以上或術前視力光感，術后視力提高到0.025以上者為功能治愈；②屈光間質透明，視網膜解剖復位，眼球重建成功，但視力未達到上述標準者為解剖治愈；③術后視力未改善或更差，眼球重建失敗，眼球萎縮或無法治療的視網膜脫離者為未愈。功能治愈和解剖治愈屬于手術成功，未愈者歸于手術失敗。

2 結 果

本組58例中，其中功能治愈24例（41.38%），解剖治愈26例（44.83%），失敗病例8例（13.79%）。

2.1 眼外傷患者玻璃體切割治療手術前后視力比較 見表1。

3 討 論

復雜眼外傷是指合并多種組織的損傷，尤其是后部外傷，因為視網膜、視神經是眼球最主要的功能部位，壞死后不能修復，因此他們的直接創傷或并發癥會導致視力永久喪失甚至眼球摘除，及時有效正確的治療措施是挽救眼球和視力的關鍵。玻璃體手術為嚴重復雜的眼外傷患者的復明帶來了希望。

3.1 玻璃體手術用于嚴重眼外傷的治療的優點[2] ①切除損傷的玻璃體及玻璃體后皮層，以減少細胞增生的支架結構；②切除玻璃體積血及炎性產物，以減少刺激細胞增生的因子，同時使眼內介質保持透明，便于處理視網膜或其他的并發癥，也能促進視力的恢復。③清除可能存在的病原體微生物；④向玻璃體腔內灌注抗生素和激素，以利于控制眼內的感染、炎癥和細胞增生；成形玻璃體被切除后，藥物在眼內的擴散加快；⑤清除已增生形成的細胞性膜，解除對視網膜的牽拉，促進視網膜復位；⑥切除和松解視網膜嵌頓。無論怎樣嚴重復雜的眼球裂傷，即使術前無光感，不能隨便摘除眼球，在一期手術中盡量還納眼內容物，不僅有利于保持眼球的完整性，而且也有利于二期手術的成功，為下一步玻璃體切除創造條件[3]。同時又處理外傷導致的其它眼部損傷和并發癥，使得多種手術一次完成，對恢復和提高眼外傷后的視力，保護視功能起到積極的作用。本研究中58例中4眼術前視力無光感，經聯合手術后2例恢復光感以上視力，成功挽救了眼球，因此對外傷無光感眼，不要輕易放棄，行玻切手術，可以挽救部分患者的視力，避免眼球摘除。

3.2 玻璃體視網膜手術的時機 玻璃體切除手術時機眼外傷一般存在3個病理階段：一是炎癥反應期：約1-6天，眼內組織處于水腫出血狀態；二是細胞增生期：約7-13天，此時出現增生、修復，但未出現疤痕及牽引，玻璃體已后脫離；三是組織重建期：約在14天后，眼內產生機化增殖。眼外傷急診清創縫合術后，一般選擇傷后10d左右行玻璃體手術[4]，此時外傷基本痊愈，眼內炎癥趨于平穩，玻璃體已發生后脫離，眼內纖維組織增生尚未纖維化，角膜水腫好轉，手術操作相對容易，術后效果好。根據眼外傷病變的病理過程，目前主張除發生眼內炎而抗生素無法控制或眼內異物（特別是銅、鐵等）特殊情況下應立即行玻璃體手術外，手術時機以傷后10-14d左右為宜可以在更大程度上獲得較好的手術效果[5]。

3.3 合并球內異物取出 治療眼內異物的目的，不僅在于摘除異物，更重要是保留視功能。本組病例行玻璃體切除術摘出眼內非磁性異物，能夠有效地切除混濁的屈光間質，為直視下摘出非磁性異物及恢復視力創造條件。切除玻璃體可避免纖維條索形成，減少增生性玻璃體視網膜病變的機會。對于視網膜前異物應盡量剪斷增殖膜并切除后取出異物，對異物嵌入視網膜者，先在異物周圍的視網膜作預防性透熱電凝兩排，或應用玻璃體剪、電凝針迅速切開，再用異物鑷等剝離異物后取出，盡可能避開視網膜血管和遠離黃斑區。靠近視網膜作玻璃體切除時，應降低吸引力，以免造成醫源性裂孔。一旦發生裂孔，應加以眼內電凝或光凝。伴有視網膜脫離者用氣體或重水展平視網膜，然后眼內光凝，再行氣/油交換或重水/硅油交換。異物較小者（<3mm），可經擴大鞏膜切口摘出。異物較大者≥3mm，經角膜緣切口取出。積極防治術中和術后并發癥如玻璃體積血、眼內纖維組織增生、視網膜裂孔及牽拉性視網膜脫離等。術中盡可能切除玻璃體，尤其是基部玻璃體。如果有殘留，這樣玻璃體腔內增生依附的支架存在，形成外周血管阻力（PVR）的可能性增大，引起牽引性視網膜脫離。

3.4 人工晶體植入 目前多數學者主張待眼內病情充分穩定后再行二期人工晶體植入，因為植入人工晶體后，如果需要再次施行視網膜手術，植入的人工晶體普遍存在的后囊混濁（尤其是周邊部）或者因人工晶體直徑較小造成看周邊眼底的雙重影像都會給眼底檢查或進一步處理增加麻煩[6]。外傷性白內障患者在玻璃體切除術后3-6m或硅油取出術后行二期人工晶體植入術，此時眼組織狀態穩定，出血、復發性視網膜脫離等并發癥少。II期與I期人工晶體相比，術后矯正視力相近，但II期人工晶體植入術前能矯正視力并測算人工晶體度數，且術后炎癥反應小，手術效果更理想，同時還考慮復發性視網膜脫離需再次手術，因此我們更傾向于在玻璃體切除術后選擇II期人工晶體植入[7]。

3.5 外傷性眼內炎 玻璃體是微生物的良好培養基，同時又有血視網膜屏障的存在，全身使用抗生素難以達到有效的眼內治療濃度。尤其是真菌性眼內炎更是難以控制而造成眼內組織的損壞。采用玻璃體切除術聯合玻璃體腔注藥，去除了混濁的玻璃體和病原微生物及毒素，此時玻璃體腔內注藥，極有利于藥物在眼內的擴散而達到有效的治療。James等指出：內毒素在細菌死亡之后仍能引起持久的眼內炎。眼內炎患者急診行玻璃體切除，清除膿性病灶，玻璃體腔灌藥，術后均控制炎癥，保留眼球，球內異物全部取出成功，玻璃體手術可在直視下取出異物，聯合切除玻璃體積血、機化條索、封閉視網膜裂孔處理視網膜脫離，對眼內組織損傷小，安全、準確、高效。兒童穿通傷由于致傷物大多帶有病原體，再加上兒童玻璃體致密，是良好的細菌培養基，所以引起眼內炎[8]，同時兒童損傷后修復活躍，增生性玻璃體視網膜病變發生重且快[9]，如不及時治療，病情急劇加重，短時間會發生全眼球炎，而眼內炎是導致視功能下降甚至眼球萎縮的主要原因，一旦確診即刻行玻璃體切除和玻璃體腔注射抗生素治療，以清除眼內炎癥組織和細菌毒性產物，使屈光間質清晰；能促進藥物彌散及預防炎癥后期并發癥，同時將玻璃體標本送檢，為下一步治療提供依據。需特別強調的是應徹底切除玻璃體，尤其是基底部及睫狀體平坦部玻璃體，以防術后周邊部的纖維增生，前部增生性玻璃體視網膜病變的牽拉而引起視網膜再脫離。對眼內填充物的選擇，可適當放寬硅油填充指征，以提高手術成功率，減少視網膜脫離復發率。對已出現視網膜增殖的，在剝膜、分離玻璃體視網膜粘連時，可用眼內剪分離切斷粘連處，絕不可用鑷子撕扯大片機化膜，對大片機化膜可分步剝離，粘連緊密處不可強行剝離。

3.6 對于眼內填充物的應用 硅油已被常規用于治療難治復雜性視網膜脫離[10]，硅油無色透明，不被組織吸收，可較長時間存留眼內，有一定的限制視網膜血管出血和抑制微生物生長，從而防止眼內出血或眼內炎發生。

綜上所述，玻璃體切除術能有效治療嚴重眼外傷，最大程度地拯救眼球，保存并恢復視功能。

參考文獻

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