社區老年人健康管理模式的最新進展及發展趨勢

【摘要】 中國老齡化到來早、速度快、基數大等特點決定中國的養老問題是熱點也是難點，由此產生的社區老年人健康管理模式在國內已有一定進展，但其理念先進而實踐難臻完美，對該模式具體內涵的探討一直備受關注，筆者將就相關探討做一總結。

【關鍵詞】 社區；老年人；健康管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.718

文章編號：1004-7484（2014）-04-2380-02

1 老齡化對養老模式的挑戰

眾所周知，中國不僅未富先老，而且是老年人絕對數最多、人口老齡化速度最快的國家之一。同時，計劃生育導致了特有的家庭結構，“421”問題（一對夫婦在供養4位老人的同時還要撫養一個孩子）已經困擾了不少家庭。據第三次衛生服務調查，我國65歲及以上老年人口兩周患病率為33.8%，是65歲以下年齡組的3倍，并呈持續增加趨勢[1]。這些已使傳統的家庭養老模式不堪重負。同時，任何有老齡化經驗的國家都跟中國國情迥然不同。可見，中國只能走創新道路，建立新的養老模式。

2 社區老年人健康管理模式

社區老年人健康管理模式倡導以社區為依托的居家養老形式，能有效解決“421”問題對傳統家庭養老模式的挑戰。此外，研究表明健康管理能有效地保障個人的健康、降低醫療費用。該模式中，健康管理扎根于社區服務，能有效地保障老年人的健康，是解決老齡化帶來的問題的根本之道。

3 最新進展

3.1 現有管理模式

3.1.1 慢性病患者重點管理 以社區老年慢性病患者為核心，通過以互聯網、家庭、社區衛生服務機構為基礎的全面管理系統收集保健對象的個人信息，建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象的身體狀況進行健康評估、疾病風險預測及個人健康指導等[2]。

3.1.2 患者分級管理 社區衛生服務中心在上級醫院的指導下對已有慢性病危險因素的人群及已知的高血壓、糖尿病患者進行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，提供形式多樣內容豐富的健康管理及生活服務。

3.1.3 多維度健康管理 每年對老年人進行一次多維度的健康評估，將老人的健康、生活狀況、自評情況告知家屬；每次評估后依據老年人自身健康狀況實施一對一、面對面的健康軀體及心理促進；每月采取集中授課、看錄像的方式請醫生講解常見老年疾病特點、應對方式、疾病用藥等，請健康管理師講解軀體及心理促進相關內容；每季度采取“電話隨訪”等多種方式督促、鞏固老年人健康促進內容的掌握情況[4]。

3.1.4 “家庭-社區-醫院”三級老年健康管理 建立以老年健康檔案為核心，以健康評估和健康風險管理為主體、以健康維護和健康干預為目的的“家庭-社區-醫院”三級老年健康管理創新模式，樹立預防為主的服務意識。制定個性化和人性化的健康管理，實現主動參與、自我管理[2]。

3.2 存在的問題

3.2.1 政府支持力度不夠，差額撥款制度常讓社區衛生服務中心的運轉失調。社區衛生服務是保障居民健康的基礎，應完善并真正落實相關規定。

3.2.2 社區衛生服務機構總體上人員結構老化，專業水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引人才、留住人才。任何好的模式都需要人才才能發揮作用，用人機制亟待改革。

3.2.3 社區居民的實質性衛生服務需求仍需不斷探索，完善、規范和提供高質量的服務內容，強化觀念及模式的轉換，加強內部管理，可期機構的良性運轉，管理模式的健康發展。對老年人生活需求實證調查表明，其幸福指數低、慢病率高，對專業化健康預防、保健、康復、治療、多元照顧養老需求愿望大幅度提高。中國老齡化及老年人健康管理現狀與需求的偏差，使得探索一種適合中國老年人健康現狀的管理路徑模式成為醫務工作者必須面對的重要課題[4]。

4 發展趨勢

4.1 以社區衛生服務機構為立足點 我國衛生服務機構是集預防等六位一體，能夠為居民提供經濟、方便、有效的衛生服務的機構，因此，其作為社區老年人的健康管理平臺是科學且合理的[5]。它能行使對老年人慢性病的管理，還能便捷地采集更為詳細的健康信息，建立有效的健康管理信息平臺，同時也利于老年人的團體保健。

4.2 借力綜合醫院的資源 在立足社區衛生服務中心的基礎上，還需發揮醫院優質醫療資源的作用。例如當老年人到綜合醫院就醫時，能夠建立一個方便快捷的轉診渠道。而對于老年人健康管理和健康教育，醫院可提供豐富的資源，同時可利于醫院增加經濟效益。

4.3 與健康保險相結合 兩者結合即依據健康狀況指導老年人自我保健，并且幫助其控制醫療費用，使醫療衛生的重點從治療轉向預防，還能緩解看病難、看病貴問題。隨著我國醫療保險行業的興起，健康保險必將在健康管理中發揮更大的作用。

4.4 個人定制 身心結合 每個老人的基礎身體素質和面對的社會心理因素不同，相比于普通的健康宣教，“個人定制”的健康管理模式能夠更大程度上調動老年人對自我健康管理的積極性，而心理咨詢等方式能夠在精神層面給予老年人支持。

4.5 信息化 網絡化 目前已經有老年人使用能夠監測血壓等指標的便攜式終端儀器，如手表、指環等，有些還能夠向其他設備傳輸數據；另一方面，一些簡單的手機軟件也會成為一個重要的健康信息平臺，這些軟件不僅能實現健康信息的采集和共享，更能實現健康知識的普及。

社區老年人健康管理模式在中國已初具雛形，大量的研究者還正在探討，其先進的理念使其成為大趨勢，但其具體實踐還需要相關專家不斷探索和完善。

參考文獻

[1] 衛生部統計信息中心，第三次國家衛生服務調查分析報告[R].中國醫院，2005（9），1：3-11.

[2] 袁紅等.社區老年慢性病健康管理模式的探討[J].公共衛生與預防醫學，2011，22（1）：127-128.

[3] 楊迎春等，健康管理現狀及發展趨勢探析[J].現代預防醫學，2008，35（22）：4401-4403.

[4] 王津立等，多維度健康管理對老年人生活狀況影響的研究[J].全科護理，2013，11（9）：2537-2538.

[5] 趙惠芬.老年人健康管理現狀及發展方向[J].國外醫學？老年醫學分冊，2008，29（4）：187-189.

[6] 戴云云等，健康管理在中國的發展現狀趨勢及挑戰[J].中國預防醫學雜志，2011，12（5）：452-454.