耳后進路外—內植法鼓膜修補術60例臨床觀察

【摘要】 目的 觀察鼓膜大穿孔合并外耳道狹窄手術修補方法的療效。方法 對60例（62耳）鼓膜大穿孔合并外耳道狹窄病例行耳后進路外-內植法鼓膜修補術，隨訪0.5-1年，觀察鼓膜穿孔愈合率及術后聽力變化。結果 60例（62耳）鼓膜大穿孔病例，穿孔愈合58耳（占93.5%），聽力提高53耳（占85.5%），無鼓膜外側愈合及皮片膽脂瘤發生。結論 耳后進路外—內植法鼓膜修補術是鼓膜大穿孔合并外耳道狹窄病例合適的手術方式。耳后進路能提供良好的暴露，有利于制作鼓膜移植床；外-內植法能較為方便地安放移植膜并提供較高的穩固性，避免鼓膜與鼓岬粘連。

【關鍵詞】 外-內植法鼓膜修補術；手術入路

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.111

文章編號：1004-7484（2014）-04-1904-02

自2005年以來，我科對鼓膜大穿孔合并外耳道狹窄患者60例行耳后進路外-內植法鼓膜修補術，術后隨訪0.5-1年，療效良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例（62耳）中男35例（37耳），女25例（25耳）；15-60歲，平均（32.2±9.1）歲；年齡、民族、性別無顯著性差異。中耳炎病例46例（48耳），外傷病例14例（14耳）；聽力檢查：語言區氣導聽閥30-60dB，骨導聽閥10-40dB，氣骨導差小于35dB。術前所有病例行顳骨CT、純音測聽及耳內窺鏡檢查。

1.2 手術方法 麻醉達成，作耳后切口，距耳后溝1.5-2.0cm分離皮瓣至耳后皺折線，在顳線和乳突尖上0.5cm作梯形肌骨膜瓣，分離肌骨膜瓣至骨性外耳道口，切開外耳道后壁皮膚暴露外耳道，轉動手術床至能窺及鼓膜全貌（必要時磨除骨性外耳道后壁、下壁部分骨質，擴大骨性外耳道），刮除鼓膜穿孔殘邊內層上皮作移植床，刮除裸露錘骨柄上之上皮。距鼓環6-8mm作帶蒂外耳道皮骨膜瓣，根據鼓膜穿孔前緣情況對皮瓣作不同處理。

1.3 術后處理 術后12d抽出抗生素紗條，吸除部分外耳道淺層明膠海綿，保持外耳道清潔，每1-2周復診1次。

2 結 果

65例失訪5例（失訪率7%）。術后隨訪0.5-1年，有完整隨訪資料者共60例（62耳），其中有4耳穿孔未愈合，其中2耳為術后兩周吸凈外耳道明膠海綿發現鼓膜前邊緣穿孔，2例均為鼓膜全穿孔，前方無殘邊作人工鼓溝病例；后期繼發穿孔2例，為中耳再次感染所致，穿孔愈合率為93.5%。術后3個月至半年新鼓膜即呈正常色澤和形態，活動佳，新鼓膜無外側愈合，無一例脫離錘骨柄，無一例發生皮片膽脂瘤。

聽力復查時間為術后3個月及半年；以術后半年測聽結果作為術前、術后評價標準；取語言頻率（0.5、1、2、4KHz）進行評價，語言區平均聽閾PTA（語頻均數）提高10-19db者24耳（38.7%），提高20-29db者22耳（35.5%），提高>30db者7耳（11.3%），無變化者（聽力提高<9db）7耳（11.3%），下降>10db者2耳（3.2%），聽力提高者占85.5%，術后語言頻率平均氣導聽閾為25dBHL，語言區氣骨導差（ABG）在10dB以內者為70%。PTA與ABG比較，見表1。

3 討 論

鼓膜修補術主要的手術方法有內植法、外植法和夾層法[1-2]，每種手術方法各有優缺點和適應證。2002年，Kartush[3]等總結了120例患者鼓室成形術中將移植膜放置在錘骨柄外側的結果，并命名為Over-Under法（內外植法），后來其他作者也介紹了Over-Under技術應用到鼓膜大穿孔和鼓膜前方穿孔的鼓膜修補，我們認為外-內植法是內植法的改良，保留了內植法的優點，克服了外植法的缺點，降低了手術操作難度。此種方法由于對鼓室前部暴露良好極少發生前角變鈍，可避免含氣腔縮小和鼓室粘連等優點而被廣泛應用，特別適用于外耳道狹窄合并鼓膜大穿孔。

手術入路常用的有耳內切口和耳后切口。耳后入路適用于外耳道狹窄，經外耳道不能窺及鼓膜全貌者，對手術經驗不足者選用耳后入路可提高手術成功率，降低手術并發證[5]。耳后入路外耳道后傾角大，對鼓膜前、下邊緣暴露好，可方便地行外耳道成形術，擴大外耳道。本組患者均為單純鼓膜修補術，術中不作聽骨鏈探查。

通過對62耳的臨床觀察和對比分析。我們認為盡管外-內植法可用于所有位置和大小的鼓膜穿孔，但是更適用于鼓膜較大的穿孔和鼓膜前方穿孔，它能獲得比內植法更好的成功率。本組中有2例穿孔未愈合者為鼓膜緊張部全穿孔無纖維鼓環者，術后2周發現鼓膜前邊緣有裂隙，最終穿孔未愈合，提示鼓膜全穿孔者手術方式以選擇外植法[2]為宜。

參考文獻

[1] 姜泗長，顧瑞，王正敏.耳科學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2002：744-745.

[2] 彭本剛，苗旭濤，王欣，等.筋膜外置法鼓室成形術的手術體會[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：369-372.

[3] Kartush J M，Michaelides E M，Becvaroski Z，et al.Over-under tympanoplasty[J].Laryngoscope，2002，112：802-807.

[4] 孫建軍，鼓膜修復的外科技術[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2006，21（6）：332-334.

[5] Brackmamn.孫建軍主譯，耳外科學[M].第2版.北京人民軍醫出版社，2006.117-125.